肱骨远端骨折的手术处理
一、骨折的分类与手术治疗
（一）肱骨远端骨折的AO分类
A 型骨折：关节外骨折 A1：外髁撕脱骨折 A2：干骺端简单骨折
A3：干骺端粉碎骨折
B 型骨折：部分关节骨折 B1：矢状位外侧部分关节骨折
B2：矢状位内侧部分关节骨折
B3：冠状位部分关节骨折
C 型骨折：完全关节骨折 C1：干骺端及关节面均为简单骨折
C2：干骺端粉碎骨折，关节面简单骨折
C3：干骺端及关节面均为粉碎骨折
但是，AO分类中，对同一型骨折中的各亚型其预后及治疗方法有较大差异，并不完全合适。
（二）预后好的骨折
1、肱骨髁骨折：
1）肱骨外上髁骨折（13A1.1）：成人较少见，常合并肘关节向后或后外侧方脱位，脱位纠正后，骨折片可自动复位。
2）肱骨内上髁骨折（13A1.2）：多见于儿童，如骨折移位、合并脱位骨折片卡入关节时，需手术，最好用3.5mm松质骨螺钉固定。
3）肱骨外髁骨折（13B1）：骨折线常向内延伸，累及部分滑车。需用3.5mm松质骨螺钉固定。
2、肱骨头骨折（13B3.1）：需手术治疗，对较小的、孤立的肱骨头骨折可予以切除，对较大的骨块需固定。
（三）预后差的骨折：A2、A3、C型骨折
肱骨髁上骨折：切开复位时治疗肱骨髁上骨折最好的方法。
1）影响骨折治疗的因素：
?年龄和骨质疏松：严重的骨质疏松和年龄过大是手术的禁忌证。
?骨折的类型
?骨折移位的程度
?骨折粉碎及累及关节的程度
对于粉碎的C3型骨折，滑车的重建至关重要。如果滑车能够重建，那么就能恢复一定的功能，因此，手术比保守治疗效果好。如果滑车不能重建，则牵引下早期活动治疗比失败的重建手术效果好。
对于活动能力较大的老年人，如果发生无法重建的C型肱骨髁上骨折，可一期行肘关节置换术。
2）手术适应证：
?开放性骨折
?合并血管、神经损伤
?合并其他部位的骨折
?其他合并伤
3）手术时机：对于肱骨髁上骨折，超过5天的延迟容易发生骨化性肌炎。如果手术必须延迟，那么建议先用跨关节的外固定支架对肘关节进行临时固定，保持患肢长度。石膏固定会带来护理上的不便，不利于后续治疗，应予以避免。
4）影像学评估：对于复杂的骨折建议行CT扫描和三维影像重建。此外，建议行健侧肘关节正侧位片作为术前模板。
5）体位及手术入路：患者取健侧卧位，后正中切口。
?对于未累及关节面的骨折，采用舌状瓣入路（Gorder 1940）
?对于累及关节面的骨折，则采用鹰嘴截骨入路（Cassebaum 1952）
※ 用摆锯沿滑车窝最深的地方进行截骨，摆锯只截断鹰嘴厚度的4/5，然后用宽截骨刀将关节面截断。
?对于骨质疏松的老年人，术中有可能改行关节置换，则应避免鹰嘴截骨，以免影
响假体在尺骨中的位置。
?术中注意游离并保护尺神经。
6）复位及固定技术
骨折的复位：
?注意在暴露过程中不要让骨折块掉到手术台下
?重建关节面：
确定关节面重建的关键骨片后，最好用拉力螺钉从桡侧向尺侧固定，以保证将来
取钉时不易损伤尺神经。
?重建滑车：
※ 滑车的骨片间往往有缺损，那么应用4.5mm皮质骨螺钉固定，并对所有螺钉经
过的骨片进行攻丝以免发生因螺钉拧入后骨片间的加压而导致的滑车宽度变窄。骨片间的空隙可行植骨。
※ 滑车的骨片间如没有缺损，则用3.5mm松质骨螺钉固定。
?髁上固定：髁上固定要尽可能使用双钢板固定，且两钢板成角90度时最稳定。
※ 先用3.5mm重建钢板或LC-DCP固定于肱骨远端的内缘，钢板远端的螺钉要穿
过内外髁固定。
※ 再用重建钢板固定于肱骨远端后外侧，因为在肘关节伸直时，桡骨头远离肱骨
头，因此钢板不会影响桡骨头的活动。
※ 如果髁上为简单骨折，则钢板应加压固定；如果髁上为粉碎骨折，则钢板应作
为中和钢板固定。
二、术后处理
1、术后将肘关节用石膏托固定于伸肘120～130度，并于过头位悬吊24～36小时。
2、术后第三天即可撤去石膏托，形肘关节主动伸屈活动。如果在主动活动中，患者出现疼痛，局部发红、肿胀，则是内固定不稳的表现，而非感染。此时应行外固定直至骨折愈合再开始活动。
注：术后3周或更长时间的石膏固定或导致严重的关节僵直，水疗对关节活动是一个很好的辅助。
梅州市中医医院练伟东主治医师
