中西医结合治疗胸腰椎爆裂型骨折

中西医结合治疗胸腰椎爆裂型骨折

广东梅州中医院  514011

丘元强  练伟东 李海燕 谢子龙  刘伟明

摘要  目的  探讨中西医结合治疗胸腰椎爆裂型骨折的方法  方法  28例胸腰椎爆裂型骨折采用椎弓根螺钉内固定、术后内服中药的方法   结论  骨折复位较好，术后併发症较少，效果良好。

关键词   胸腰椎爆裂  中西医结合

随着人们生活的改变，交通及工伤事故的不断增多，胸腰椎爆裂型骨折亦日益增多。我院自2001年12月至2005年9月采用中西医结合方法治疗，取得较好的效果，现报告如下：

1、临床资料

1.1一般资料  28例患者中男性患者19例，女性9例；年龄25-66岁，平均38.5岁；受伤原因，高处跌落致伤16例，交通事故致伤10例，砸伤2例；损伤节段：T₁₁ 1例，T₁₂ 7例，L₁ 13例，L₂ 3例，L₃ 2例，L_4、5各1例，按Denis分型^[1]前柱损伤6例，前中柱损伤8例，前中后柱损伤14例。

1.2影像学资料  均以伤椎为中心拍X光正，侧位片示椎体压缩、爆裂或伴有脱位；CT片示椎体粉碎，碎片后移突入椎管致明显椎管狭窄。

1.3脊髓神经损伤资料  22例均有不同程度的脊髓损伤症状，6例完全无脊髓神经损伤症状。

1.4治疗方法  本组病例均采用手术治疗。采用硬膜内外联合麻醉、患者俯卧位、定位以伤椎棘突为中心作切口入路，显露伤椎的上下各一椎节，用自动牵开器牵开，确定伤椎无误后，在伤椎上下椎各一节段暴露上关节突，然后定点，胸椎椎弓根螺钉的进针点位于横突基底部与关节突间部之间连线或内侧；腰椎进针点在横突与上关节突交界的斜坡处，按不同的椎体不同的角度用手椎开路。然后用椎弓根探子提插，感觉四周均为骨性物质，提示为进针方向准确，放一定位针，经C型X光机透视或拍X光片（床边），确定伤椎及椎弓根钉位准确，拧入椎弓根螺钉。此时嘱台下助手作患者双肩及足部牵拉，且尽量背伸，便前纵韧带紧张牵拉而使压缩椎体张开，同时后纵韧带亦因受到牵拉，使碎片有一定的复位，术者再拧紧配套棒，使其固定。对于有脊髓神经压迫症状或占位2/3者，同时予椎板切除减压术，取自体骼骨植骨。术后第二天开始服用活血行气，清热解毒中药，予桃红四物汤加减（桃仁10红花5生地10赤芍10川芎8积壳10厚朴10连翅10银花10大黄8^（后下））。

2、结果

28例患者随访6个月~2年，且回院行X线复查，术后椎体前沿高度明显增高，Cobb角术后明显减少，22例有不同程度脊髓神经损伤中除5例因脊髓损伤严重瘫痪者未见恢复外，其余神经功能至少恢复1级以上。

3、讨论

3.1手术指征：总的手术指征是以缩短住院时间，最大改善神经功能及易于护理和防止畸形、不稳定和疼痛为目的^[2]。目前手术指征仍存在较大争议，但笔者认为胸腰椎爆裂型骨折合併全瘫或不全瘫；CT或RI显示椎体后缘碎片后移致椎管狭窄（占位2/3）脊髓受压；骨折伴小关节脱位，脊髓明显失稳者均是手术指征。对手术时机的选择，近年来已十分明确，对有脊髓神经损伤者，宜越早越好，最好在伤后8小时内进行，但笔者认为对无明显脊髓损伤症状患者，可在伤后五天左右手术，可减少术中出血。

3.2对内固定器械的选择：目前多数学者均主张以短节段的（超伤椎上下各一节椎）椎弓根螺钉系统为首选器械。椎弓根是椎体最坚强的解剖结构，Steffee曾称其为力核中心，从脊柱后部传递到椎体的力都经过椎弓根，故位置适当的椎弓根螺钉能控制椎体的三椎稳定。只要器材坚固，理论上是能满足需要的。其螺杆可调节，使椎体沿丫椎作轴向撑开，从而达而生理前突和前中后柱的复位，使前纵韧节，纤维环、后纵韧带结构充分伸展，真正牵动位于椎管内的骨折块而使之复位，从而达到复位作用和有效减压。且其固定节段少，可减少术中损伤，术后脊柱功能无明显影响。其优点是创伤小、解剖简单、出血少、操作容易。但椎弓根螺钉手术的关键是选择准确的椎弓根钉进针点和掌握其进针角度。必要时多作透视，以保证钉位的准确性。如遇确需调整时，最好的方法是增大螺钉的直径2mm，长度5mm，并在孔道置入少许自体骼骨松质骨。

3.3减压问题，对于是否要行减压，目前争议很大，本来爆裂型骨折大多数都有碎片后移致椎管狭窄，大多数学者都主张行减压以最大限度地增加神经恢复的可能性。实验研究和临床实践告诉我们对于受压的马尾、脊髓进行手术减压可以改善神经功能。亦有一些学者认为术后神经状况和X线评分析标准之间并无显著性相关。之所以存在这些差别，是因为在不同的脊柱节段，其相应的椎管大小和内容物不同，因此解剖学上对损伤的容忍程度也不同，笔者在临床中对伤后有脊髓神经损伤症状明显者予椎板减压，对无神经损伤或病状轻者。则只予复位，椎弓根钉固定，且术后亦发现大多数未减压患者骨折后移均有不同程度的改善，故笔者认为减压还是要慎重，因减压必然造成脊椎后柱损伤，日久可能出现较多问题。

3.4植骨问题：本组病例还不多，且追踪时间还不长，还未出现断钉及松钉问题，但笔者在临床中遇到一例外院手术断钉者，原因主要在于：脊柱爆裂型骨折、经椎弓根钉器械进行撑开轴向复位后，椎体的高度大多数形似恢复，但被压缩的松质骨骨小梁的支架结构仍未恢复，椎体内存在空隙，当前中柱受损后，几乎全部的载荷全部加载在椎弓根钉系统上，显然单纯的后路短节段的椎弓根钉系统固定对于承受各柱的轴向载荷是不够的。因此笔者亦还是主张取骼骨作横突间植骨，以增强伤椎的稳定性。

3.5本组病例术后均辩证论治内服中药，早期以活血行气，清热解毒为主。现代医学均已证明有关中药可有抗炎作用。通过内服中药，有利于加快局部组织消肿，减轻切口张力，加快瘀血吸收，促进新血管再生和肉芽组织生长，增强伤口的扩张强度，抑制局部变态反应，降低毛细血管的道透性，减轻炎症渗出，同时应用有效抗生素，与中药相结合，协同、加强抗菌效果，本组病例均未出现感染现象。

参考文献

[1]、全大地、陈建延、张洁等，胸腰椎前路“Z”型钢板内固定系统应用的初步报告，中华骨科杂志，1999,19(4):20

[2]、胡有谷、党耕町、唐天驷、脊柱外科学  2000年11月第1版，人民卫生出版社 1745页