腰椎间盘突出的镇痛治疗

腰椎间盘突出的一个主要症状就是腰部及下肢疼痛。致痛的机理主要是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂后髓核液释出的糖蛋白和β蛋白对神经根产生强烈的化学性刺激所致〔1〕。周秉文〔2〕证明髓核和突出的椎间盘组织的pH值是酸性的，作者还用微电极测组织中的pH值，发现疼痛处也是酸性的，因此引起下肢痛的原因可能是纤维环的微小破损。宣垫人〔3〕认为除髓核刺激引起神经根症状外，椎管内脂肪结缔组织、韧带劳损产生的无菌性炎症反应，释放的化学物质积聚也可引起。并且认为单纯机械压迫，只能产生患肢麻木的感觉异常。因此，及时解除神经根压迫，或消除非特异性炎症及减低局部酸中毒，才能从病因方面解除这种根性疼痛。在保守治疗中，镇痛是在应用手法、牵引时的重要辅助手段，并且逐渐趋于重要治疗手段。现将近年国内对镇痛方法的选择综述如下。
     1.骶管封闭：胡有谷〔1〕认为，硬膜外腔注入麻醉药物及少量激素，可抑制神经末稍的兴奋性，同时改善局部血液循环，使局部代谢产物易从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，阻断疼痛的恶性循环，从而达到消炎止痛的目的。刘春河等〔4〕应用骶管注射药物治疗椎间盘突出症85例，有效78例，药物组成为利多卡因100～200mg，地塞米松10mg，VitB121～2mg，加无菌注射用水至20～30ml，骶管穿刺成功后快速注入。1周内复发者每周封闭1次，2～3天复发者可3天1次，1天之内症状完全复发可每天1次，4～8次为1疗程。其治疗机理首先为局麻药物阻断疼痛的恶性循环，其次是快速注药对神经根的“液体剥离”和冲洗作用以及激素、维生素的消炎营养作用。郑满红等〔5〕在药液配方中加入5%碳酸氢钠10ml，使所配药液pH值为7.3呈碱性，注入后可直接提高局部pH值，消除局部酸中毒，缓解疼痛，共治疗87例，有效率达98.9%。张云深等〔6〕在复位前后应用骶管滴注药物治疗113例，有效109例。药物组成为生理盐水100ml，VitB12100μg，VitB6100mg，氟美松15mg，辅酶A100u，ATP40mg，2%利多卡因5ml。复位前骶管内滴注2天，复位后卧床，继续滴注8天。胡世斌〔7〕则以中成药复方丹参液10ml代替辅酶A、ATP等药骶管滴注。他们认为，骶管内滴注给药，大剂量液体除可以起“液体剥离”作用外，还有可能在复位时起到“液压传力”作用，加强治疗效果。
     2.硬膜外腔或蛛网膜下腔麻醉：陈坚〔8〕在硬膜外腔穿刺成功后，注入2%利多卡因20ml、强的松龙125mg，平卧半小时后行手法推拿，治疗优良率为79.1%。傅结珍〔9〕在硬膜外麻醉成功后行手法治疗，并保留硬膜外管回病房继续注药，药物组成为强的松龙2.5ml和0.7%布吡卡因5ml，病重者加用吗啡1mg，1天1次，第3天改强的松龙为康宁克通40mg，注药后拔管。共治疗20例，腰腿痛症状均消失或明显减轻，直腿抬高试验阴性，腰部活动正常。张世民等〔10〕单纯应用脉络宁10ml硬膜外腔推注，2周1次，治疗26例，优良率80.8%，并通过动物实验证明中药脉络宁用于硬膜外腔注射无刺激性，对黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、脊髓等均无影响，可避免应用激素带来的副作用。周福贻〔11〕则在蛛网膜下腔麻醉后行手法治疗腰椎间盘突出144例，效果亦佳。
     3.全身麻醉或镇痛：时金华等〔12〕、薛荣亮〔13〕在全麻下运用传统中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症，认为全麻能真正达到肌松、无痛，一次性地使髓核部分甚至完全复位，适用于经一般推拿无效的顽固性腰突症。陈济安等〔14〕在应用50%葡萄糖60ml加哌替啶1mg/kg或芬太尼10～20mg/kg后5～10分钟行牵引推拿。认为可避免静脉麻醉、椎管内麻醉之副作用，其镇痛方法尽管不具备完全镇痛效应，但其最大特点在于安全，手法中病人与医生配合较好。无论是硬膜外麻醉、腰麻或全麻，术前均应全面查体，术中应常规备急救药品及器材，且只能由有经验的麻醉医生来完成。

　　  4.局部神经根封闭：袁相龙〔15〕应用注射针穿刺行椎间孔麻醉，成功后再行手法治疗腰椎间盘突出患者172例，有效率为81.8%。其操作简单，选择性强，病人清醒易于合作，并认为对中央型椎间盘突出者慎用。但周林宽等〔16〕在此麻醉下行轻手法推拿治疗中央型椎间盘突出30例，有效21例。这说明镇痛方式之不足，可由不同手法来弥补。
      5.针灸疗法：王金亮〔17〕采用针刺配合手法旋转复位治疗100例，有效率100%。其方法为取双侧患椎旁开3寸(经验穴)，得气后行强刺激，留针7～10分钟后拔针，再行手法治疗，每天1次，7天1疗程，间隔3天。张海发等〔18〕以麝香、硫磺等药物组成丹剂，取腰部患椎间隙之督脉、夹脊穴、足太阳膀胱经之诸穴行灸法治疗382例，有效率为98.69%。针灸治疗机理一般认为是针灸传入信息和伤害传入信息在中枢内进行综合，改变了伤害传入信息的性质，并且提高了痛阈，因而产生镇痛。
      保守治疗腰椎间盘突出效果肯定，其镇痛方法多种多样，药物组成也各家不一，作者认为可充分发挥中成药药效长、副作用小的特点，部分或全部替代激素药物。有人通过临床对比研究证明，单纯硬膜外腔注药或牵引、推拿的治疗效果均较两者综合治疗的差，临床中宜综合运用，以取得更好治疗效果。

魏进副主任医师