腰椎滑脱的治疗

    一．腰椎滑脱的治疗概述
    很多腰椎滑脱的患者都是没有症状的，可在做X线检查时偶然发现。Beutler等人进行了长达45年的随访表明无症状的病例的自然发展演变史是良性的，滑脱进展的速度随年龄的增长而下降。因此Beutler 和其他的一些作者普遍认为偶然发现的没有症状的椎弓崩裂及腰椎滑脱病例不应该也不需要手术治疗[4]。然而这种观点并不是被所有的人所接受，Osterman等人[5]建议如果患者的腰椎滑脱超过40%，即使没有症状，也应该进行融合术。据统计腰椎滑脱患者需手术治疗的仅10%,疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化,首选非手术治[6]。滑脱非手术治疗不能改变解剖及自然病史，它的目的是减轻疼痛，防止疼痛的反复发作，恢复功能，改善患者的生活质量。腰椎滑脱的手术治疗适应症目前仍存在很多争议，但大部分学者通常认同这几点：①保守治疗无效的顽固性腰痛，神经损害，不能长距离行走或负重工作[7] 。②有进一步滑脱的风险，即使临床症状不很紧急[8]。滑脱手术的目的是尽可能小的融合范围，重建脊柱序列，保留神经功能，获得稳定融合和缓解临床症状解。
    二．腰椎滑脱的非手术治疗
     （一）药物治疗
     麻醉止痛药物的有效性已经被证明，但其具有潜在的成瘾等副作用，少量的证据也表明此类药物不比非甾体消炎药（NSAIDs）更有效[9]。所以不建议用来治疗慢性下腰痛的患者。非甾体消炎药对急性下腰痛有很强的功效，而对慢性下腰痛的患者作用中等，对急性坐骨神经痛不很有效[9]。近年出现的CoX-2抑制剂大幅度减少其副作用的发生，而且效果相似。全身使用皮质类固醇激素目前被用于治疗急性坐骨神经痛。短期全身应用类固醇激素的效能目前还没有被有效的临床试验所证明，而且他们产生的副作用风险非常高。为了防止发生严重的副作用，提高消炎效果许多临床医生通过硬膜外或椎间孔的途径来注射类固醇。三环类抗抑郁药物具有止痛作用，有人把它用于治疗下腰部疼痛。Deyo[10]认真回顾了抗抑郁药治疗下腰部疼痛的试验，认为不能表明抗抑郁药物优于安慰剂。但有作者认为对存在慢性下腰部疼痛合并有明显抑郁症或亚临床抑郁症的患者，使用这类药物还是比较合理的。
     （二）物理治疗
     有强有力的证据证明康复锻炼疗法对慢性非异性腰背痛非常有效[9]。有一项[11]关于行腹肌、腰背肌强化锻炼临床疗效的研究表明治疗后的腰椎滑脱疼痛强度和功能性伤残水平大幅度显著减低。有研究证实稳定躯干和伸展练习可能效果更好。围腰和支具矫正治疗被用于帮助患者在活动时稳定脊柱，希望可以减少疼痛刺激。其有三个主导性理论：一是维持脊柱前凸，二是防止脊柱过度前凸，三是采用非特异性的支具来限制伸展。日本的一项研究[12]说明限制活动量和使用支具矫正的保守疗法结果似乎令人满意的，但还是需要随机对照试验来证实这些结果。还没有充分证据表明腰椎滑脱患者进行支具治疗是一定有效的。经皮神经电刺激（TENS）可以减轻疼痛，腰椎滑脱时亦有应用。其机制是基于脊柱水平的守门理论．但没有发现经皮电刺激对减轻急性或慢性下腰部疼痛的科学证据[12]。
     （三）腰椎滑脱的中医学治疗
     但笔者认为所有的中医学治疗方法均缺乏较科学的相关对照性试验研究，故还不能说明其治疗方法有效。这或许是值得深入研究的课题。
    三．腰椎滑脱的手术治疗
     （一）神经减压术
     减压的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及节段性开窗。早期的研究显示经单纯神经减压治疗的大量患者获得了满意的临床效果[13]。Johnsson等人报道了全椎板切除而没有融合的患者术后65%的患者出现了滑脱加重现象，而用微创进行手术减压的只有0—32%发生了滑脱加重[14],现代的生物力学已经证明只有关节突关节的切除程度和是否保留后方的韧带影响术后脊柱的稳定性[15]。因此医生在不影响减压效果的前提下，尽量保留这些解剖结构，Sairyo等学者建议应用内镜辅助下行微创神经减压。多数学者认同的减压术的原则是，通过单侧或双侧椎板开窗减压即足以充分减压神经根，如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术；如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起的而无椎管狭窄的患者，只需腰椎融合固定而不必椎管减压，以免对椎管的干扰。
     （二）.脊柱融合术
      1.脊柱融合术的选择
      虽然现代手术技术可以提供术后的早期稳定，但长期的稳定性还有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合，椎体环周360融合等。按是否使用器械可分为非器械固定融合和器械固定融合。按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合(ALIF)与后路椎间融合(PLIF)、经椎间孔椎间融合（TLIF）。长期以来哪种融合方法可以得到最好结果一直存在争论。理论上椎间融合优于后外侧融合，因为椎体前中柱承受脊柱负荷的80%，而后方结构仅承受20%，Wolf定律指出，压力下植骨块骨整合潜力较大。椎体间植骨或放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力；而且还可恢复椎间盘的高度，优化失状面平衡，调整冠状面的排列[16]。而后外侧融合在这方面作用有限。但Ｍadan和Boeree[17]回顾了后路内固定加后外侧融合及后路内固定加后路椎间融合治疗轻度峡部性腰椎滑脱的临床结果，发现尽管PLIF有着很高的融合率和更好的维持复位效果，但后外侧融合临床疗效更佳，这与La Rosa等报道结果相似。不少学者认为后外侧融合是治疗低度峡部裂型腰椎滑脱的金标准。关于ALIF与PLIF二者的优劣Verlooy[18]与Ishihara[19]的研究结果清楚的表明，要得到90%的优良临床结果，后路内固定可能是最主要的环节；单独使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治疗腰椎滑脱合适的手术方法。没有客观证据可以证明何种方法最佳。Kwon[20]等人通过文献分析后得出结论：环周融合的临床效果可能最佳。已经证明联合使用ALIF和后外侧固定加融合确实可取得良好的临床效果[21]但这种联合入路也存在必须使用两种入路等缺点，目前已完全可以达到通过单一后方入路用PLIF或TLIF加用内固定技术进行神经减压和复位滑脱的目的。
     （三）腰椎滑脱复位术
     对于高度的腰椎滑脱进行复位并固定融合可以恢复失状面的平衡，减少滑脱角，恢复脊柱的解剖，也可减少神经根的张力；而对患者来说，可以减少术后疼痛，及早恢复活动，防止畸形进一步发展，恢复躯体姿势，改善自我形象[29]。滑脱复位的目的是对抗产生畸形的应力，不仅要恢复移位，还要恢复椎间盘高度和纠正滑脱角。三维可调的矫正器械的发明及不断完善使这一目标很容易地被实现。目前已有一种新的装配式连接的脊柱内固定系统（SpineLink,EBI,Parasippany,NJ,USA），用可拆卸的复位器、延长的万向螺钉和StepLinks,通过操作2个非连接的固定节段固定脊柱，并使滑脱复位。这套系统不需要对棒、钢板进行预弯或者切割。其提供的复位力包括：伸展、撑开-压缩、平移。这种节段内固定复位技术提供了一种恢复脊柱排列的可控制的手段，改善了患者的临床效果。
     （四）脊柱内固定术
      1．坚强融合内固定
      所谓的坚强融合内固定是利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定。内植物与椎体间是刚性连接。通常使用坚强内固定装置矫正畸形、稳定脊柱，骨融合率较高，减少了假关节形成。zdeblick[30]评价了无内固定、半坚强内固定和坚强内固定对脊柱融合的影响，发现坚强内固定融合率高于其他二组。但越来越多的证据表明，其存在腰部活动受限，脊柱动力学改变，和邻近节段加速退变等一系列并发症。目前对如何减少坚强脊椎内固定所带来的负面效应探索较少，也无好的方法来避免这种效应。
      2. 动态融合内固定
      动态融合内固定也可称之为半坚强内固定。这种内固定系统一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成；另一种仍是由高弹性模量的金属材质制作而成，但器械内部可产生局部的微动。其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导，减少应力遮挡效应及邻近节段的应力集中。目前在临床应用的动态融合固定系统主要有：⑴ LK韧带成形。⑵动力螺钉固定装置 ⑶Twinflex动态固定系统 ⑷ Crock-Yamagishi (C-Y)固定系统
      3. 动态非融合内固定
      基于传统的内固定融合的缺陷，探索一种更符合生理需要的手术方法，即非融合技术开始受到大家的重视。非融合的腰椎动态固定也称为弹性固定、软固定,是指在不融合的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式。其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式，阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动。保持运动功能来预防邻近节段退变,使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性,实现动态重建腰椎序列。主要用于腰椎滑脱的动力内固定系统有Graf ligament系统、Dynesys系统、ISOBAR和ISOLOCK系统。近年来国内外均有大量的临床报道，其近期效果满意。
     （五）峡部关节处直接修复术
     目前认为椎弓崩裂是下腰椎椎弓峡部的反复微创伤导致的疲劳骨折，他是峡部裂型腰椎滑脱的病理前提，自1968年以来，不同的医生都建议进行峡部重建或者峡部直接修补。Buck使用穿过峡部的螺钉固定。Nicole和Scott提出使用椎板和横突下钢板固定。Salib和Songer等都提出了用钢丝捆扎后方椎弓的方法。Morscher等设计了特别的螺钉-钩结构。Louis建议在峡部进行植骨融合使用蝶型钢板在腰骶部进行临时固定。Gillet等原创和使用了V型棒、椎弓根螺钉结合峡部缺损部位直接植骨的技术[31]。有研究显示各峡部关节修复术的成功率介于63%~100%[32]。
     （六）L5椎体切除术
     L5椎体切除术可用于治疗合并严重腰骶部畸形和脊椎失状面不平衡的重度腰椎滑脱患者，也可用于高度滑脱手术失败后的补救手术。Gaines于1979年完善了L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱的方法。第一例临床病例在1985年报道。1994年对来自Gaines本人报道的27例患者进行了效果的独立评估，结果令人满意[33]。
     （七）腰椎滑脱的MISS手术
     近年来，随着脊柱外科新技术和新手术入路的发展，微创脊柱外科（MISS）得到长足的进步。MISS技术的目的在于通过更小的切口和工作管道，植入相同的植入物，最大程度地保持脊柱的稳定性。其代表性的手术有：⑴经皮腰椎体间轴向融合术，⑵腹腔镜下腰椎滑脱前路手术，⑶内窥镜下腰椎滑脱后路手术。以上手术在国内外有条件的医院均有开展。其近期效果满意，远期效果有待于进一步随访。
    长期以来，学界对腰椎滑脱治疗的争论和探索一直在继续。随着现代医疗技术的发展， 新理念、新技术、新器械的不断涌现，腰椎滑脱的治疗已得到长足的进步，我们有理由相信在可预见的未来，腰椎滑脱的治疗将达到一个崭新的阶段。

梅州市中医医院 骨一科

刘伟明主治医师