骨质疏松症的诊治

（一）提高对骨质疏松症的重视

骨质疏松症导致骨折，危害严重，但由于其发病隐匿，一直没有得到充分认识。据统计，60岁以上的老年人骨质疏松症发病率约为59.89%。每年因骨质疏松症而并发骨折的发病率约为9.6%，并有逐年增高的趋势北京50岁以上的妇女，每7位中，就有一位有椎体骨折，但在拍片检查之前，病人完全不知自己患有骨折。
（二）骨质疏松症的定义及分类

  定义：

1、1994年世界卫生组织建议：骨质疏松症是一种骨量低下（骨矿含量的下降），骨微结构破坏，导致骨骼脆性增加，容易发生骨折的全身性骨病。

2、2001年美国NIH制定的定义：骨质疏松症是骨强度下降导致的骨折危险性增加，骨强度包括骨密度和骨质量。

骨密度为单位面积骨矿的含量，人一生中骨矿含量是变化的，年轻时最高，达到骨峰值，骨最结实；随着年龄的增长，骨矿丢失的速度也增快，很容易罹患骨质疏松症。

骨质量包括骨小梁的结构是否结实、骨转换速度、微损伤的积累、骨矿化及骨基质情况。
  分类

　　骨质疏松症分为三大类。

　　第一类为原发性骨质疏松症，此类又分为两型，即Ⅰ型(绝经后骨质疏松症)和Ⅱ型(老年性骨质疏松症)。这是伴随着年龄的增长或妇女绝经后发生的一种"生理性"退行性病变，是中老年人群中最为常见的疾病之一和目前防治的重点。

　　第二类为继发性骨质疏松症，是由其它疾病或药物等因素所诱发的骨质疏松症，当诱因消除后，骨质疏松症可以明显改善。

　　第三类为特发性骨质疏松症，常见于8-14岁的青少年或成人。这类患者多伴有家族遗传史，女性多于男性。也有人把妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松症列入特发性骨质疏松症的范围。

（三）诊断标准
现在国际上共识，通过双能X骨密度仪测定骨密度，作为诊断骨质疏松的指标。新指南仍以WHO推荐的骨质疏松症诊断标准为准，该诊断标准以测得骨密度值与健康成人骨峰值的比较标准差为判断依据，具体的诊断标准如下表
  WHO制定的骨质疏松症诊断标准为：

正常骨量：骨密度在 -1.0SD 以内（T-score > -1.0）。

骨量减少：骨密度介于 -1.0 - 2.5SD 之间（-1.0 ≥ T-score ≥ -2.5）。

骨质疏松：骨密度 < -2.5SD（T-score < -2.5）。

严重的骨质疏松：骨密度 < -2.5SD 合并脆性骨折。
　　骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。下面就介绍一下骨质疏松的常见表现？

　　在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。发病多缓慢个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征生化检查基本正常。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩类骨质层不厚。

　　骨质疏松的常见表现：

　　呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数有没程度肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

　　疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还中影响膀胱、直肠功能。

　　身长缩短、驼背：多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。

　　骨质疏松的常见表现包括骨折：这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，加重经济负责，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。据我国统计，老年人骨折发生率为6.3-24.4%，尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。BMD每减少1.0DS，脊椎骨折发生率增加1.5-2倍。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。

（四）药物治疗

　　对于骨量低下甚至骨质疏松者，在采用基础措施的基础上，应同时选用药物治疗。可防治骨质疏松的药物详见如下。
 1、基础补充剂

（1）钙剂

补钙对BMD有益，可能预防脊椎骨折，钙剂主要用于基础补充治疗或配合其它治疗，对钙摄入较低的人群效果更明显。

（2）维生素D

维生素D对BMD有益，活性维生素D能预防椎体骨折，并可能预防非椎体骨折。同时，维生素D能促进钙吸收，具有增强肌力和平衡功能，预防跌倒的作用。

2、抑制骨吸收药物

这类药物目前临床应用最多，因为对于老年人及绝经后妇女，其骨质疏松的病因主要是因为骨吸收大于骨形成。抑制骨吸收的药物包括双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERMS）及雌激素。

（1）雌激素

雌激素是最早被认定的抑制骨吸收药物，也是最有效的。但是，对它的争论也最多。在选用雌激素治疗骨质疏松时，应评估其利益/风险比。雌激素除可以明显改善女性骨质疏松症状外，同时还有利于改善绝经妇女更年期症状、治疗绝经后妇女泌尿生殖道萎缩所引起的反复泌尿系感染及阴道炎，可有效的提高妇女生活质量。但循证医学A级证据证明，雌激素会增加中风和血栓的风险，长期使用可增加乳腺癌风险，对年龄较大的老年妇女还可能影响心脏功能及认知能力。因此，在选用雌激素防治骨质疏松时，应严格掌握适应症和禁忌证，确保患者用药获益大于风险。

指南推荐雌激素临床应用规范：

① 明确的适应证和禁忌证

② 绝经早期开始

③ 最低有效剂量

④ 个体化

⑤ 局部问题局部治疗

⑥ 加强安全性监测

⑦ 期限：不定

（2）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

SERMs为选择性雌激素受体调节剂，商品名为雷洛昔芬。它具有双重作用：对骨骼、心血管有类似雌激素的作用；对乳腺和子宫则为抗雌激素的作用。研究证据证明，它可以阻止骨丢失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的风险。
SERMs已被美国SDI批准，用于乳腺癌的预防，证明具有乳腺相对保护作用，无刺激子宫内膜作用，这一点优于雌激素。对于绝经后骨质疏松，在临床上可以根据病情合并或序贯应用SERMs与雌激素。
SERMs同样有轻度增加血栓的风险，但中国妇女静脉血栓风险很低，因此，对于中国妇女而言，SERMs不失为预防骨质疏松症的一剂良药。

（3）降钙素

降钙素主要能抑制破骨细胞的活性和数量。PROOF研究证明200IU密钙息可使椎体骨折发生率降低45%。降钙素可以增加骨密度，降低椎体骨折风险，更重要的一个特点是它可以很好的缓解骨痛。在我国，降钙素作为骨折后的一线药物，已在临床广泛使用。

（4）双磷酸盐类

双磷酸盐类发展很快，现在已经有第三代产品，主要包括阿仑膦酸纳、利塞膦酸纳等。研究证明，双磷酸盐类是增加骨密度最明显的一种药物，它可以预防椎体及非椎体骨折。
目前关于双磷酸盐类剂型的研究进展很快，新剂型可每天吃一片，也可以每周每月甚至每年用药一次，可极大的方便患者，提高治疗的依从性。

3、促进骨形成的药物

甲状旁腺激素（PTH），能促进骨小梁形成，增加骨密度，明显降低椎体和非椎体骨折的风险。

甲状旁腺激素不适合长期使用，疗程不宜超过18个月，后续治疗可以换成抑制骨吸收药物，以减少骨丢失。

4、其他药物

其他药物指的是一些有特殊功能的药物，其药理较复杂，既可以致骨吸收，又可以促进骨形成，同时，还包括一些机理更复杂的中药。主要有活性维生素D、维生素K、锶盐及中药等。

活性维生素D在体内不需要肾脏酶代谢，对肝肾功能不良的老年人比较合适。

锶盐为即将在中国上市的新药。它既有促进骨形成的作用，又有抑制骨吸收作用。临床实验证明，它可以提高各个部位的骨密度，降低椎体骨折、髋部骨折的发生。
（三）预防
1．调整生活方式

（1） 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。

（2） 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。

（3） 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。

（4） 采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。

2．骨健康基本补充剂

（1） 钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg（元素钙量）是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500 mg -600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。

（2） 维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU（10-20μg）/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

梅州市中医医院

骨一科副主任谢美兆副主任中医师