消渴（2型糖尿病）诊疗方案

一、    诊断

（一） 疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》     （ZYY/T3.1~3.5--2007）。

多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。

2、西医诊断诊断标准：参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病病防治指南》（2013年）。

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/L)；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/L(200mg/L)；或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/L)。

（二） 证候诊断

（1） 主证

①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。

②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下脉络青紫，苔黄，脉滑数。

③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脉络瘀阻，脉弦滑。

④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑。

⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。

⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白或少苔，脉虚细无力。

⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色漆黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白干，脉沉细数。

（2） 兼证

① 瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言蹇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。

② 痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。

③ 湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦滑。

④ 浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。

二、    治疗方案

（一） 中医辨证分型治疗

（1） 主证

①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。

②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。

③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减：半夏、黄连、黄芩、党参、干姜、炙甘草等。

④上热下虚证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。

⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。

⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减：人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉等。

⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归丸加减；偏阳虚，右归丸加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。

（2） 兼证

① 瘀证：活血化瘀。桃红四物汤或丹参饮加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花、丹参等。

② 痰证：行气化痰。二陈汤加减：偏痰热，黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣；偏寒痰，加橘红等。

③ 湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。

④ 浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、西红花、威灵仙等。

以上处方可根据病人需求，选用中药饮片或广东一方制药有限公司生产的一方颗粒制剂。

（二） 辨证选择中成药

（1） 主证

①肝胃郁热：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。

②胃肠湿热证：通腑泄热。可选用牛黄解毒片。

③上热下虚证：清上温下。可选乌梅丸。

④阴虚火旺证：滋阴降火。可选知柏地黄丸。

⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用本院《益肾活血片》、消渴丸。

⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选金匮肾气丸。

（2）兼证

①瘀证：活血化瘀。可选用糖脉康颗粒。

②痰证：行气化痰。可选用参芪苓术颗粒。

③湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。

④浊证：消膏降浊。加味保和丸。

（三） 辨证选择静脉滴注中药注射液

如丹参注射液，血栓通注射液，参麦注射液，苦碟子注射液，黄芪注射液等。

（四） 基础治疗

1. 降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素治疗。

2. 并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。

（五） 中药外用

1. 中药泡洗：下肢麻和/或凉/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗。

2. 中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。

（六）非药物治疗法

（1）膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。少食肥甘味厚、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料，饮食以清淡为主，适当食用粗粮，多食绿色蔬菜。并根据不同体质特点选择饮食。

定时定量

饮食时间有节，即一日三餐时间相对固定。

饮食量有节制，以控制总热量为主：首先计算理想体重，理想体重（kg）=身高（cm）-105；然后根据理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等思想因素计算热量，成人卧床休息状态每日每公斤理想体重给予热量25-30kcal;轻体力劳动30-35kcal，中度体力劳动35-40kcal，重体力劳动40kcal以上。

依体质特点选择食物

根据辨证结果，按照体质寒热不同特点进行选择食物。

1.偏实热阴虚证者：可适当选择偏寒滋润食物；

2.偏虚寒湿盛证者：可适当选择偏温热性食物；

3.偏虚寒热兼见者：可适当选择平性食物。

（2）运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。

（3）针灸疗法：可根据病情配合体针、耳穴埋籽、穴位贴敷等。

阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。

气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。

阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元。

（4）气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。

（5）其他疗法：三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠等。

（七）糖尿病的康复护理及健康教育；

（1）糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合力使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。

（2）饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过，谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充和，气血旺盛，脏腑调和。饮食有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等分，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒，烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺脲类药物或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。限盐：每天限制食用摄入在6g内，高血压患者应更严格。

（3）运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、打球、骑自行车等，提倡比较温和的有氧运动，避免过度剧烈，运动量可按心率衡量。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者量力而行。

（4）心理护理：人的心理状态、情绪调节对保持健康、疾病的发生，病情转归等发挥重要作用。情绪过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。

（5）药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。