慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案
一、诊断:
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751.1——1997)。
2.西医诊断标准:参照《肾脏病学》(王海燕主编,第2版,人民卫生出版社,1996)
症状:有慢性肾脏病史,出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等;
体征:当病人某一系统损害时,就可有该系统的体征。如:浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等,应考虑本病的可能;
经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate,GFR)持续<60m1/min/1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
(二)病期诊断
1.代偿期:肾单位受损超过50%(GFR50—80ml/min),血肌酐维持在133一177umol/L,临床上无症状。
2.失代偿期:肾单位受损,剩余肾单位低于正常之50%(GFR50—20ml/min),血肌酐达186—442umol/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3.衰竭期:血肌酐升至451-707umol/L,病人出现贫血,代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等。
4.尿毒症期:血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。
(三)证候诊断
本病可分为正虚证及邪实证,临床上多表现为虚实夹杂。
1.正虚诸证:
①脾肾气虚证:
主症:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
次症:脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。
②脾肾阳虚证:
主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕。脉沉弱。
③气阴两虚证:
主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
次症:夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。
④肝肾阴虚证:
主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。
⑤阴阳两虚证:
主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。
次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。
2.邪实诸证:
①湿浊证:
主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。
次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。
②湿热证:
主证:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。
次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。
③水气证:
主证:全身浮肿,尿量少。
次证:心悸、气促,甚则不能平卧。
④血瘀证:
主证:面色晦暗,腰痛。
次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。
⑤浊毒证:
主证:恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。
次症:身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。
二、治疗方案:
(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药
中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者,依据中医辨证原则,一般在本虚辨证基础上,结合标实证进行药物加减,药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成,注意药物之间的相互作用,避免重复用药,并结合患者的具体情况酌量使用。
1.正虚诸证
(1)脾肾气虚证
治法:补脾益肾
推荐方药:香砂六君子汤合金匮肾气丸加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、陈皮15等。
中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。
(2)脾肾阳虚证
治法:温补脾肾
推荐方药:实脾饮加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。
中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(3)气阴两虚证
治法:益气养阴
推荐方药:参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。
中成药:肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
(4)肝肾阴虚证
治法:滋补肝肾
推荐方药:六味地黄汤加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。
中成药:金水宝、百令胶囊等。
(5)阴阳两虚证
治法:阴阳双补
推荐方药量:地黄饮子加减。肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。
中成药:金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。
2.邪实诸证
(1)湿浊证
治法:祛湿化浊
药物:五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、陈皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。
中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(2)湿热证
治法:清热利湿
药物:黄连温胆汤加减,半夏、陈皮、黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g 。
中成药:黄葵胶囊等。
(3)水气证
治法:行气利水
药物:五皮饮加减,猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。
中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(4)血瘀证
治法:活血化瘀
药物:桃红四物汤加减,丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。
中成药:阿魏酸哌嗪片等。
(5)浊毒证
治法:泄浊蠲毒
药物:大黄甘草汤加减,大黄12g、甘草3g。
中成药:尿毒清颗粒等。
(二)肠道给药疗法
根据病情,可给予中药保留灌肠, 生大黄(后下)15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物,水煎取液200ml,保持温度37—38℃,患者排尽大便,侧卧位,操作者将导管用石蜡油润滑管端,缓缓插入肛门内约5—8cm,用胶布固定,松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右,滴完拔管,让患者卧床休息,尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次,体质尚可,病情危重者可1日2次,5—7天为一疗程。也可隔日1次,或1周2次。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。
(三)其他疗法
(1)根据病情,可选择中药离子导入、中药塌渍(腰部)、中医透药治疗(双肾俞)、艾条灸(关元)、穴位贴敷(双肾俞、双足三里、双涌泉)、耳穴压丸(心、肾、神门、皮质下)、走罐(督脉、背部膀胱经)等疗法。
(2)针炙疗法:主穴:关元,三阴交。配穴:热积膀胱加中极,膀胱俞,阴陵泉,命门火衰加命门,肾俞,百会,气滞血瘀加太冲,次髎,血海。
(四)内科基础治疗
包括治疗原发病,消除可逆因素,如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)。
(五)护理
1.饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2.生活护理:慎起居、适劳逸、避风寒。
3.情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
疗效评价
(一)评价标准:参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社,2002年)。
1.中医证候疗效评价
显效:临床症状积分减少≥60%。
有效:临床症状积分减少≥30%。
稳定:临床症状有所改善,积分减少<30%。
无效:临床症状无改善或加重。
2.疾病疗效判定标准:
显效:
(1)临床症状积分减少≥60%。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%。
(3)血肌酐降低≥120%;
以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。
有效:
(1)临床症状积分减少≥30%。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%。
(3)血肌酐降低≥10%。
以上(1)为必备,(2)、(3)具备l项,即可判定。
稳定:
(1)临床症状有所改善,积分减少<30%。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低,或增加<10%。
(3)血肌酐无增加,或降低<10%。
以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。
无效:
(1)临床症状无改善或加重。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。
(3)血肌酐增加。
以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。
(二)评价方法
1.中医主要症状积分表。
中医主要症状疗效评定标准
主要症状疗效率=(治疗前总积分—治疗后总积分)/治疗前总积分×100%
2、主要实验室评价指标
主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评价。