临床用药的一些体会

清初医学家喻嘉言深感“吾执方以疗人，功在一时；吾著书以教人，功在万代”。因此，他除行医外，将主要精力用于著书立说和教授生徒。强调“先议病，后用药”的诊疗程序，这就说明只有正确辨明疾病的病因，才能准确的用药。临证治疗中，辨证选药按病机而立法，法成之后而选方，按方而用药，选方用药时，还应掌握方中主要药物的组成，才能把药选在点子上。如麻黄汤中的麻黄，桂枝汤中的桂枝与白芍，四君了汤中的白术与人参，小柴胡汤中的柴胡、黄芩等都是该方的主药，处方中必须具有所选方中主药的存在，才能达到良好的效果，并不失原方之意。另外临床上用药，也有所谓“辨病用药”，清代徐灵胎说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”临证医家既要熟谙辨证论治，又要掌握专方、专药，二者不可偏废，才不失博采众方之训。辨病用药一般是指区别于辨证论治而按病用药，如治肝炎方药、治气管炎的经验方药等，也包括用现代药理来解释中药作用的，如护肝、降压、降糖，改善微循环等。若单求“辨病用药”，是不妥当的，但是在辨证施治的基础上结合辨病用药，可以匡辨证用药之不足。现实中一些江湖草药郎中，亦有可能之处，他们很多是祖辈几代人行医，虽理论基础不实，但确有所谓“经验用药”，在不断的临床实践中，具有独特经验之用药，亦有其可取之处。

临床用药技巧，范围甚广，除了选药之外，还要根据药物本身固有的性能来决定，一般花叶类剂量要轻，介石类剂量要重；芳香类剂量要轻，木实类剂量要重；还需根据病所而选药，温病学家吴鞠通《温病条辩》说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非降不安；治下焦如沤，非重不沉。”，治上焦如羽（非轻不举）是指治疗上焦病证要用轻清升浮的药物为主，因为非轻浮上升之品就不能达到在上的病位，用药剂量也要轻；治中焦如衡（非平不安）是指治疗中焦病证，要注意去邪气之盛而复正气之衰，使归于平；治下焦如权（非重不沉）是指治疗下焦病证要注意使用重镇平抑、厚味滋潜之品，使之直达于下。临床上有些中医师可能技艺不精，形成所谓的3×4格式，即每行3味药，共4行，用药之时亦喜欢剂量平摊，各药物无主次轻重，方意不明，剂量一律皆10-15g，如此制方，未能做到知己知彼，自然用之也就不能发挥其应有的效能。

临床用药技巧甚多，但用药离不开“君臣佐使”的原则，在处方时应当注意到君药、臣药居前，佐使药居后，这样做有利于检查自己的处方是否方证吻合。在抓君臣排列时，应紧紧扣住立法与选方。用药还应守“三因制宜”的法则，根据患者个体情况，病邪轻重，标本缓急，病程始末，季节时令以及药物的特殊性能，来把握剂量，当轻就轻，当重就重，以补偏救弊，各适其宜。 “病无常形，医无常方”，疾病的变化无常，各人的体质不一，有从寒化，有从热化，方难执一，临证之时要善于化裁成方，以切合时用，结合患者症状灵活加减，知常达变，才能应用自得。

医师：郑庆浩