试析《伤寒论》头痛的辩证

头痛是临床症状之一。《伤寒论》六经病篇398条中，约有20余条论及头痛，可见本书对头痛的重视，值得深入探析。         

一、头痛的概念与类型：

在《伤寒论》中，头痛（头颈项强痛）系指病者自身疼痛感觉，或医者扪及或扣触异常痛感。条文中提到头痛，颈项强痛，项背强几几等，以上都属于头痛范围，为了叙述方便，本文暂把它们称为“伤寒病头痛型”，兹分述如下。         

二、六经头痛的病机及特点： 

  六经头痛（头痛强痛）的出现，头项强痛是太阳病的主要症候之一，条文中凡称太阳病的，多具有这种症候。太阳与少阳并病也有头项强痛（142），少阳本病脉弦系头痛（265），阳明头痛仅见于“阳明病……手足厥者，必苦头痛（197）。古人以头属表证，故多见于三阳，尤以太阳专主之。三阴无头痛，虽然厥阴篇有“干呕吐涎头痛”（378），但不冠以“厥阴病”，且所主“吴茱萸汤”兼见于阳明，少阳篇中。临床实践，此种症状多见于杂病。霍乱病篇头痛者二条（383、386），见于急性胃肠炎，或真性霍乱时之毒素刺激，或由于脱水过多脑压必改变所致。 

（一）太阳病，头项强痛，就是项部牵强不舒，而且有痛的感觉，其痛与头痛互相连接，是太阳病的主要症候之一。太阳主一身之表，外邪侵入人体，先犯太阳经，太阳为六经之首，其感受外邪所发生的症状，统称太阳病，因是太阳经脉循行部位故出现“脉浮头项强痛而恶寒”等症状。不论伤寒中风，凡属太阳病都含有这一系列症状的出现，先阐述如下：         

1、表虚头项强痛：风寒之邪外袭，太阳首当其冲，故头痛未必有症状，本证“头痛发热恶风有汗”。（13）系营卫不和引起。 

2、表实头项强痛：寒邪外束亲于肌表，太阳之精气 不能畅通流利，外邪循经行于上头痛，余如脉浮紧身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘等（3、35）乃寒邪外袭，卫阳被遏，营阴郁滞所致。 

3、内热烦躁头项强痛：本证为伤寒表实头痛症而兼烦躁者（38、39），烦躁是阳热郁于内所致。 

4、风寒表虚兼头项强痛：太阳病本有头项强痛，有连背部强直拘急，反见“汗出恶风”（14）与脉浮头痛等见证，属风邪客于太阳经腧，以致气血不利。可见以上症状。        

5、风寒表实兼头项强痛：太阳病，无汗恶风，当属太阳伤寒症，而又见项背几几（31），由邪入太阳经腧，经气不利，筋脉失养所致，前者汗出表虚，本证无汗属表实而兼经脉不利，故汗出与否，是鉴别此二证的重点所在。 

6、风寒表虚头痛兼脾虚水停：风寒表虚头项强痛，翕翕发热（28），属风寒表虚证无疑，而且无汗，心下满微痛，小便不利为脾失运化之职，水饮内停所致，本证是表里同病，由感邪后表邪未罢，兼水饮内停，条文中无汗，后世各注家认为“以无汗为自汗之误”可从。          

7、太阳阳明腑实头痛：伤寒不大便六七日，头痛有热，由于邪热内结阳明之故，浊邪上犯清阳所以头痛，“若头痛者必衄”说明如头痛很厉害，是阳邪上冲之盛，此若不解，可动及营血而至衄血（56）。

8、太阳少阴两感头痛：病发热头痛是太阳表证，今脉反见沉（或沉细无力），沉脉主里虚是少阴脉象（301、302）综观全部脉证，当属太阳少阴两感头痛之症，更当以脉象为主，一症状为辅，予以鉴别。 

9、水饮停聚兼头痛：外感风邪引动水饮，为有形之邪，停于胸胁之间，故心下痞硬满，牵引胁部疼痛。胁上迫于肺，气机受阻则呼吸短促，邪外走皮肤又微汗出，由于正邪交争，因而发作有时，水犯胃则干呕，上攻则头痛，下趋则下利，辩证关键在于引胁疼痛一证（152）。        

10、太阳少阳并病头痛：太阳病未罢而并于少阳，称为太少并病。头项强痛属太阳，或眩晕，时如结胸，心下痞硬则属少阳（142、171）。 

11、三阳颈项强痛：伤寒四五日，身热恶风颈项强是太阳表病不解，胁下满不适是少阳经脉不利，手足温而渴是阳明有热（99），此乃三阳具病，治从少阳。 

12、湿郁颈项强：“得病六七日，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄颈项强，小便难”，是湿邪上蔽而阳气不伸所致，若与小柴胡汤后，必下重（98），治当温中健脾，渗湿消黄。 

（二）少阳头痛：伤寒，脉弦细，头痛发热属少阳，少阳头痛在侧，“脉弦细”尤为辩证眼目，也是少阳主脉（265）。 

（三）厥阴头痛：伤寒厥阴，下焦浊阴之气，上乘胸中清阳之位，厥气上逆，以致产生干呕吐涎沫头痛等证（378） 

（四）阳明中寒邪上犯头痛：胃阳衰弱，水饮内停，头为诸阳之会，水寒上逆，病势上犯，所以必患头痛，小便利（197），均属阳虚阴盛之真谛。 

（五）霍乱头痛：霍乱病以吐利为主证，出现头痛发热，身痛恶寒是表里俱病，若为阳热见证多，而口渴欲饮的，可温阳化水而兼和表，若里寒见证多，而口多不渴，虽有表证当先温其里（383、386）。

记录：房宗宝