《素问·至真要大论》读后感

《素问》所创立的中医理论，是我国古代医家在唯物主义哲学思想指导下，在医疗实践的基础上逐步形成的，能有效地指导中医临床实践。本人在阅读《素问》时，注意到《素问·至真要大论》中“病机”二字，该篇提到病机数次，并强调其重要性，如“谨候气宜，无失病机”;“审察病机，无失气宜”;“谨守病机，各司其属”。《类经·疾病类·病机》提出:“夫病机为入道之门，为跬步之法.....机者，要也，变也，病变所由出也。”，因此，病机为疾病变化的规律，掌握病机是治病的关键。本文主要针对病机十九条中“诸湿肿满，皆属于脾”展开论述。

一、“诸湿肿满，皆属于脾”之生理及病机

脾在五行中属土，脾主运化水谷精微，为人身气血生化之源，有“仓廪之官”、“后天之本”之称。病机“诸湿肿满，皆属于脾”指出凡由湿邪引起的水湿停滞、浮肿胀满之证，都与脾脏有关。《内经》所谓:“食气人胃，浊气归心，淫精放脉，脉气流经，经气归於肺，肺朝百脉......入於胃，游溢精气，上输於脾，脾气散精.上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合於四时五藏阴阳”的论述，是对人体饮食消化与化生水谷精微过程的扼要概括。湿脾同属土，湿气通于脾，故曰“脾主湿”，湿邪为病，其病机主要责之于脾，脾虚则生湿，湿盛则伤脾，脾虚与湿盛是一种因果关系。若其人素体偏盛,偏食膏脂甘厚之味或善饮酒曲，使湿郁中焦，碍及脾之运化，日久酿聚痰液，形成痰湿互阻，故有“脾为生痰之源”之说。一旦脾胃升降失常，便会导致气机逆乱而变证由生，东垣谓“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生。”无所交通，气血无所荣养，而为诸病，多生于脾胃.”可见脾(胃)在疾病发生中占重要地位。“湿”、“肿”、“满”的成因，大多内伤脾胃所致。

《素问·宣明五气篇》说:“脾恶湿”，当脾胃内伤，脾气不足，脾阳不振，运化失权，机体水湿之气可潴留肌肤而肿满，可见诸湿肿满之疾的形成，多与脾生理功能低下有关，故有“皆属于脾”之论，水肿的发展与发生与脾肺肾的关系十分密切，其本在肾，其末在肺，其制在脾。这对临床具十分重要意义，其证治举要如:水肿之脾肾阳虚证，症见气短无力，腰冷痛，四肢发凉、面白舌淡，脉沉细无力，治宜健脾益气，温阳化水，方用真武汤或实脾饮合济生肾气丸加减等，可取得良效。

二、病案分析

张某，男，86岁，2019年4月20 日来院就诊。主诉:反复泡沫样尿伴双下肢浮肿 2 月加重5 天入院。患者今年2月份患者诉发现泡沫样尿、双下肢浮肿,腰酸乏力，当时查肾功能:BUN 12.13mmoll，CREA 141umo1/1，URCA 626umo1/1，CYsc1.8 1mg/1。双肾 ECT:总 GFR 37.19mI/min。当时予以西医治疗，症状略有好转。入院前 5 天，患者泡沫样尿加重，夜尿多，双下肢中度浮肿，腰酸乏力，面色萎黄,神倦畏寒肢冷，食少便溏，舌质淡红，薄白苔，脉沉缓。中医诊断:水肿(脾肾阳虚);西医诊断:慢性肾功能不全 CKD3 期。患者耄耋之年，体质素差，脾肾亏虚，肾为先天之本，脾为后天之本，肾主水液，脾主运化，脾肾气亏虚，水液运化无力，不循常道，故见泡沫样尿。肾阳虚衰，则水液的气化失常，故出现浮肿，腰膝酸软，夜尿多。治法:健脾益气，温肾化水。方用实脾饮合《济生》肾气丸加减。药物组成:黑附片9g(先煎)，于姜 9g，炒白术 15g.茯苓 12g，猪苓 12g，草果 9g，木瓜9g，广木香 9g，党参30g，黄芪30g,紫苏9g，陈皮9g，泽泻15g，车前子15g 包，熟地 10g，淮山药 15g，肉桂9g，怀牛膝 12g。1 剂/天，水煎分服，7 剂后浮肿减轻，14 剂后，浮肿基本消退,畏寒肢冷、胃纳好转。

医师：刘文豪