曾胜主任中医师治疗肺胀经验

曾胜主任中医师为广东省“名中医工作室”指导老师、梅州市名中医，他从事中医医教研工作30余年，建树颇丰。临床中，他擅长使用中医药治疗肺系疾病，对治疗“肺胀”方面有着丰富的临床经验，并取得显著的临床效果。本人有幸跟随导师学习，得到导师的悉心教导，获益匪浅，现将导师治疗“肺胀”经验总结如下。

1.对“肺胀”病因病机的认识

1.1肺脾气虚是主要病因

肺胀是在多种慢性肺系疾患，迁延不愈日久发展而来的，初起病位在肺[1]。肺主气，主一身宗气及呼吸之气。《素问·五脏生成》篇曰：“诸气者，皆属于肺。”《明医指掌》曰：“夫肺为五脏华盖，主持诸气，所以通荣卫，统脉络，合阴阳，升降出入，营运不息，循环无端。”肺位于胸中，位置最高，故有“华盖”之称，其开窍于鼻，主皮毛，与外界气体相同，因此容易首先受六淫等外邪侵袭，故又称为“娇脏”。由于久病体虚，肺气虚弱，肺病日久、子盗母气导致肺脾两虚[2]。肺气虚弱，通调水道失司，津液无以输布；脾气虚弱，水液无以运化，水液代谢紊乱，聚湿成痰，痰浊潴留，肺气壅滞，久而肺气胀满不能敛降，发为肺胀。因此肺脾气虚为肺胀的主要病因。肺为气之主，肾为气之根，肺病日久不愈，伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。肺与心脉相通，肺气佐心运行血脉，肺虚治节失司，气滞血瘀，血瘀肺脉，日久则导致心脉瘀滞、心阳虚损，痰饮潴留益甚，溢于四肢，甚至凌心射肺、蒙闭心窍，并发水肿、心悸、喘脱、昏迷等证，则病情危怠[3]。

1.2痰浊、瘀血是主要病理因素

痰浊、瘀血不仅是肺胀的病理产物，同时也是肺胀病机演变过程中的主要病理因素。《丹溪心法·咳嗽》认为“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”指出肺胀的发病因素跟痰浊、瘀血密切相关。痰的生成，初始为肺气虚弱，肺卫不固，外邪侵袭，肺失宣肃，津液无以输布而成。随着病程进展，迁延难愈，日久肺病及脾，脾失运化，水湿内停，聚而成痰，上贮于肺，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。而瘀血的产生同多种因素相关，如肺朝百脉、主治节，肺气虚，不能助心治理调节全身之气血，气虚不能运血，气血瘀滞日久而成瘀血；痰浊阻肺，肺失宣降，气机阻滞，气血运行阻滞而成瘀血；长期咳喘迁延不愈，肺络受损，络脉损伤则气血运行不畅而成瘀血。因此，在肺胀病机演变过程中，痰浊、瘀血两者的产生，均与气血运行障碍以及脏腑功能失调密切相关。同时，痰浊、瘀血又互为因果，互相影响。一般而言，肺胀的早期表现以痰浊为主，继而痰瘀并见，临床表现可以咳嗽、咳痰、喘促等痰象为主，也可以心慌、唇甲紫绀、舌紫暗等瘀象为主。因此，痰浊、瘀血是肺胀的主要病理因素。

1.3虚实并存是主要病机特点

在肺胀的病机演变过程中，始终存在本虚以及标实两个方面，一方面为肺、脾、肾等脏虚损表现，另一方面为痰浊、瘀血标实表现。肺胀早期以气虚或者气阴两虚为主，主要以肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾气阴两虚表现。随着疾病进展、迁延不愈，肺失治节，气血运行不畅，痰瘀互结难除，以致气损及阳，气虚不能生血，日久导致气血阴阳俱损，累及心肝两脏，表现为肝肾阴虚，甚至心阳暴脱、昏迷等证。痰浊、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物，又是正气虚损进一步加重的致病因素。痰瘀交阻于脏腑经络，三焦气机不利，气血无以生化，脏腑无以濡养，水津不能四布，五经不能并行，加重了肺胀气虚、阳虚、血虚，甚则血停为水[4]。《金匮要略》云：“血不利则为水。”所以，肺胀在唇甲紫绀、喘促的同时，可见下肢或周身浮肿等症。总之，本虚导致标实，标实加重本虚，本虚与标实互患是肺胀的主要病机特点。气虚是肺胀进展的病理基础，痰浊、瘀血既是脏虚导致的病理产物，又是肺胀病机演变过程中的主要致病因素，虚、痰、瘀贯穿肺胀始终，是肺胀发生、发展的关键环节，气虚血瘀痰阻为肺胀的基本病机特点。

2.对“肺胀”的诊疗经验与特色

肺胀的发病病机演变过程中，气虚是其病理基础，痰浊、瘀血既是主要致病因素，又是病理产物，虚、痰、瘀始终贯穿于整个病程之中[5]。因此，对“肺胀”的治疗，导师提出分清标本虚实，辨别虚实轻重，在急性发作期及缓解期，从痰、虚、瘀论治。

2.1 急性发作期 

急性发作期多为感受外邪诱发，以实证为主，痰饮、痰热等标实为主要表现，治疗上以清肺化痰治标为主。如证属外寒内有痰饮者，选用小青龙汤加减；若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤加减；若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。证属痰热壅肺者，选用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤加减；痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、芒硝通腑泄热。痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、麦冬、知母以生津润燥。如若表证不显，表现为咳嗽痰多色白粘腻，胸满气短喘息等痰浊阻肺者，选用苏子降气汤加减；痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易汗出、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气、补肺固表。此外，老师认为虫类药为血肉有情之品，味辛、咸，辛则“能散能行”，起到搜风通络、化痰解痉之功；咸能入血、软坚散结，发挥祛痰通络之功[6]。常在辩证论治的基础上加用地龙、僵蚕、全蝎等药，起到祛风通络、化痰平喘之功。

2.1 缓解期 

缓解期外感之邪已除，痰饮实邪已不显著，而以虚证为主要表现。肺胀早期以肺脾气虚为主，治宜补脾益肺为法，方选补肺汤合玉屏风散加减。久病及肾，肺肾两虚者，治宜补益肺肾、纳气平喘为法，偏于阴虚者选金水六君煎加减，偏于阳虚者选平喘固本汤加减。气虚甚者加人参、黄芪等；动则气喘则加蛤蚧、五味子、灵磁石等。导师尊崇“脾胃学说”，张仲景“四季脾旺不受邪”，孙思邈“五脏不足，调于胃”均强调了脾胃的重要性，导师认为脾胃乃后天之本，气血生化之源，因此在治疗肺胀过程中非常注重调补脾胃。肺胀之病，迁延不愈，病程缠绵，导师根据“久病入络”之原理，临床中经常选用桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀通络之品。血瘀得以消散，则气畅血行、脏腑气机调和，病无以生。

3.验案举隅

陈某，男性，75岁，2019年4月28日初诊。主诉：反复咳嗽、咯痰、胸满闷、气促10余年，加重伴双下肢浮肿2周。病史：患者有吸烟史数十年，10余年开始反复出现咳嗽、咯痰、胸满闷，气促症状，在当地市人民医院诊断为慢阻肺，间断口服氨茶碱治疗，此后每因外感而复发，每年发作2-3次，静滴抗生素、氨茶碱等药后病情可缓解。近半年来发作频繁，症状逐渐加重，甚则心悸、双下肢浮肿。2周前患者咳喘复发，在外院治疗1周，病情无明显改善，遂来诊。刻诊咳喘，咯吐痰涎量多质稠色黄，胸满闷，张口抬肩，夜不能寐，尿少。舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。体查：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg 神清、精神疲乏，颜面虚浮，面红，呼吸促、呈端坐呼吸。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，两肺可闻及较多干湿性啰音。辅助检查：胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿；肺大泡。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重 肺源性心脏病；中医诊断：肺胀-肺心病（热饮壅肺）。治法：宣肺泄热，化痰逐饮。处方：麻杏石甘汤加味：麻黄10克(炙)，石膏30克，杏仁10克，桃仁10克，瓜蒌皮15克，紫菀15克，泽泻10克，葶苈子10克，陈皮10克，桔梗10克，生甘草6克。3剂，水煎服，每日1剂。二诊：5月1日，服上方3剂，小便量增多，诸症减轻，脉仍滑数，舌黯红。效不更方，继服3剂。三诊：5月4日，咳喘、胸闷症状明显减轻，咳少许白痰，颜面、下肢浮肿消退，已能平卧，睡眠可，脉滑。上方去泽泻，加黄芪20克，茯苓20克继服。四诊：5月7日，服上方3剂后患者体温正常，间有咳嗽，无明显气促，下肢无浮肿，纳眠基本如常。嘱口服固本咳喘胶囊调理，后随诊1年未再发作。

按：本案患者老年男性，素有咳喘，久治不愈，痰饮伏肺，又复感外邪，热邪壅肺，故咳喘、胸满闷、张口抬肩、痰多色黄、颜面、下肢水肿等痰热水饮壅肺之象。老师遵从急则治其标原则，首诊、二诊均以麻杏甘石汤清热宣肺，加以化痰降气利水之品，重在祛邪治标。三诊时病情明显减轻，故加用黄芪、茯苓扶正治本之品。四诊时邪实已除，正气仍虚，故以固本咳喘胶囊调理善后。

4.结语

肺胀是多种慢性肺病反复发作、迁延失治，日久导致肺、脾、肾、心等多脏俱损的一类疾病。肺胀早期以肺脾气虚为主要病理基础，在疾病演变过程中，因脏腑虚损，产生痰浊、瘀血等病理产物，痰瘀交阻于脏腑经络，三焦气机不利，气血无以生化，脏腑无以濡养，进一步加重了正气的虚损。因此，虚、痰、瘀贯穿在肺胀演变的过程中。根据肺胀病因病机特点，导师提出分清标本虚实，辨别虚实轻重，在急性发作期及缓解期，从痰、虚、瘀论治。此外，导师尊崇“脾胃学说”，认为脾胃乃后天之本，气血生化之源，在治疗肺胀过程中非常注重调补脾胃，此印“四季脾旺不受邪”。

(本文摘自《医药前沿》2020年12月第10卷第36期，房宗宝.）