疏肝解郁通络汤联合早期介入心理干预对卒中后抑郁的影响

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中69.6%～70.8%[1]。脑卒中后患者抑郁与肢体功能及认知功能的损害常同时发生，互为因果；抑郁是脑卒中后的一种常见并发症，其发生率约为20％～50％，一定程度上影响了脑卒中患者神经功能、认知等各方面的恢复[2]，使得患者郁郁寡欢、行为失常、精神萎靡，临床表现为忧郁、烦躁不安和植物状态等[3]。抑郁的不良情绪持续时间过长，可使躯体疾病恶化或加重，在脑卒中后的不同时期其危险因素各不相同，但心理社会因素始终是一个重要的影响因素[4]。国内有研究显示，对脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）患者进行心理干预，能提高患者康复依从性，改善患者抑郁状态[5、6]。中医药在PSD的治疗上亦具有一定的优势，已在临床得到广泛运用，并取得一定的疗效。本研究在常规药物、康复治疗小组的基础上，早期介入心理治疗，并配合自拟疏肝解郁通络汤治疗PSD取得良好效果，现将结果报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评定，选择2016年1月至2017年12月在我院内科住院的急性缺血性脑卒中后抑郁患者60例，且所有患者生命体征平稳，意识清楚，神经病学体征不再进展，能积极配合药物治疗、康复治疗。将患者随机分为观察组与对照组各30例。其中观察组男性16例，女性14例，小学文化9例，初中文化13例，高中及以上文化程度8例；对照组男性17例，女性13例，小学文化10例，初中文化11例，高中及以上文化程度9例。两组患者在性别、年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2纳入标准

①符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，经CT或MRI确诊为急性脑梗死患者；②年龄≤80岁；③首次发病，病程≤4周；④意识清楚，能配合相关治疗。

1.3排除标准

①既往有脑卒中病史、精神障碍个人史等；②合并严重的心、肝、肾等疾病患者；③痴呆及不能配合治疗者；④对本研究中所用药物过敏患者。

2.治疗方法

两组患者均接受包括改善循环、营养脑细胞、促进脑细胞代谢、降压、控制血糖等常规药物治疗和康复治疗。康复治疗包括运动疗法、作业治疗、针灸治疗等。主要包括良肢位的摆放、患肢的主被动运动、翻身练习、坐位平衡、站立平衡、步态训练、针灸治疗等。并且在此基础上早期介入心理治疗，该方法在药物治疗、理学治疗、作业治疗的基础上通过了解患者内心需求，对患者做好知识普及，与患者及其家属及时沟通，采用不同心理疏导方式全方位的围绕患者心理问题进行治疗[7]，鼓励其积极主动配合治疗，在病房内督促患者进行日常活动，尽可能地减少对患者的帮助。观察组在此基础上辅以自拟疏肝解郁通络汤治疗，具体处方：柴胡10g、白芍15g、茯苓15g、当归10g、川芎10g、天麻10g、钩藤10g、石决明15g(先煎)、枳壳10g、丹参10g、益母草10g、鸡血藤15g、夜交藤10g、甘草5g，肝郁化火，性情急躁，口干苦者，可酌加山栀子10g、黄芩10g、丹皮15g以清热泻火；失眠多梦者酌加酸枣仁10g、浮小麦15g、合欢皮10g养心安神；肝肾不足，腰膝酸软者，酌加杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g等补益肝肾。每日一剂，水煎服，分二次服用。

3.治疗效果

3.1观察指标

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)采用24项版本，评分<8分，没有抑郁症状，评分≥8分表示患有抑郁，其中8～17分为轻度抑郁；18～24分为中度抑郁；>24为重度抑郁。运动功能评分采用Fugl-Meyer量表(FMA)，功能完好为100分；轻度运动障碍为96～99分；中度运动障碍为85～95分；患肢明显运动障碍为50～84分；患肢严重运动障碍<50分。日常生活活动能力采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index, MBI)评定，满分为100分，≥95分表示ADL自理；75～94分表示轻度功能缺损；50～74分表示中度功能缺损；25～49分表示严重功能缺损；0～24分表示极严重功能缺损。对所有患者治疗前后的运动功能、日常生活功能及抑郁情况进行评定记录。   

3.2统计学方法

本研究所得数据采用SPSS16.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s)表示，计量资料数据比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

4.结果

两组患者治疗前HAMD, FMA, ADL评分比较差异无统计学差导(P>0.05)。治疗4周后，观察组和对照组HAMD, FMA, ADL评分较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义(P<O.O1)。观察组治疗后HAMD、FMA、ADL评分改善较对照组更明显，差异有统计学意义(P<O.O1)。详见表1。

5.讨论

随着老龄化社会的到来，脑卒中患者日益增多，而现代医疗技术的进步，使卒中的死亡率已明显下降，但因其高致残率，造成患者生活自理能力下降，不仅带来生理上的损害，也导致患者认知、情感等心理方面的改变，导致抑郁的发作，严重影响患者预后。卒中后抑郁不仅加重病人精神疾苦，同时严重影响病人神经功能修复，延长住院时间，大幅增加社会和家庭经济负担，严重者引发自杀倾向［8］。由此可见，PSD社会危害性极大，应尽早加以干预和治疗。

有学者认为PSD是社会、心理、生物多因素交互作用的结果，即脑卒中造成患者肢体、语言功能障碍及社会家庭角色巨变，促使病人产生绝望情绪，进而触发、加剧抑郁［9］，在治疗方面,目前临床上主要以促进脑代谢药物,改善脑循环药物，三环类药物及五羟色胺再摄取抑制剂等进行防治,但存在一定的副作用,也未能获得满意的治疗效果［10］。PSD属中医学“中风”“郁病”之范畴，现代中医大多认为本病因中风后气机逆乱，痰瘀内生，血脉痹阻，使脑髓失养，神无所主而发病，病位在脑，与心、肝、脾、肾诸脏相关，尤以肝郁为先，且虚实夹杂［11］。《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，而《证治汇补•郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，可见郁证以疏畅气机为主，而肝主气之疏泄，性喜条达，是调畅全身气机的重要环节。PSD是由于中风后气机逆乱，七情内伤，肝气郁结而发病，属因病致郁，而其原发病缺血性卒中则多由气血逆乱、脑脉痹阻所致，故本研究中使用疏肝解郁，活血通络中药治疗取得良好效果。方中以柴胡、白芍、枳壳、茯苓、甘草疏肝健脾解郁，当归、川芎、丹参、益母草、鸡血藤活血通络，合欢皮、酸枣仁、浮小麦养心安神，天麻、钩藤、石决明平肝熄风，诸药合用，共奏疏肝解郁，活血通络，养心安神之功效。

综上所述，疏肝解郁，活血通络中药联合早期介入心理干预能明显改善PSD患者预后，提高患者生活质量，两者具有协同作用。但由于本研究的时间较短，对其长期疗效尚需进一步的研究，同时因样本量较少，非多中心、大样本的对照研究，其对不同程度的PSD治疗作用还需要进一步深入研究，以指导临床应用。

(本文摘自《实用中医药杂志》2019年4月第4期，郑庆浩, 钟伟文，曾胜.）