曾胜名中医医案
患者姓名:刘X明 性别:男 年龄:65 门诊号:0000266815
初诊日期:2021-05-30 发病节气:小满
主诉:反复胃脘部疼痛1月余,加重1周。
现病史:缘患者诉于2021-05-05因进食肥腻之品后出现胃脘疼痛不适,偶有胀满感,无呕吐,无嗳气,少许反酸,来我院行胃肠镜检查。示:1糜烂性胃炎;2反流性食管炎;3.结肠炎;4.痔疮。曾服西药治疗,但仍有胃脘痛发作,故于今日来就诊。症见:胃脘部胀痛,时有灼痛,返酸,神疲体困,胃纳差,口干苦,大便稍溏,小便正常。舌稍红,苔黄微腻,脉弦滑。
既往史:否认有高血压病史、冠心病、糖尿病等病史。
过敏史:否认药物、食物过敏史
辅助检查:胃肠镜检查示:1.糜烂性胃炎;2.反流性食管炎;3.结肠炎;4.痔疮。
体格检查:T:36.8℃ P:82次/分 Bp:130/80mmHg神清神疲,身体适中,体查合作。五官正。双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称,双肺未闻及干湿性啰音。心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,胃区轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音存,双肾区无叩击痛,神经系统检查正常。
中医诊断:胃痛(肝胃郁热证)
西医诊断:1.糜烂性胃炎;2.反流性食管炎;
治法:泄热和胃
处方:化肝煎加减
陈皮10g 白芍10g 北柴胡10g 黄连5g 丹皮10g
栀子10g 苍术10g 木香 10g 麸炒积壳10g 建曲10g
砂仁10g 莱菔子10g 炒鸡内金10g 海螵蛸10g 炙甘草5g
共5剂 日一剂 温服
二诊:病人服药后,精神可,胃脘部疼痛已缓和,胃纳好转,大便稍烂,胃纳好转,小便正常。舌淡红,苔白腻,脉弦细。为巩固其效,以调整肝脾为法,去黄连、苍术,加白术、茯苓健脾和胃,10剂。
【体会】
本病例四诊合参,诊断为胃痛,辨证为肝胃郁热证;胃痛为常见
病、多发病,早在《素问。六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”其病因在《医学正传·胃脘痛》说:“致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎熬,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,......故胃脘痛”的说法;又如《沈氏尊生书。胃痛》“......唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝气郁结,久郁生热化火,可使胃痛加重:本例患者因进食肥甘厚腻之品后,脾胃受伤,水谷不化而积滞,致胃脘积热形成,湿热阻滞,肝气郁滞,使气机不利,故见胃脘胀痛且又灼热和返酸;舌稍红,苔黄微腻,脉弦滑为肝胃郁热之象。治当泄热和胃为主,方药以化肝煎加减。由于火热内积,此时用药慎用香燥,遵循叶天士“忌刚用柔”原则,取效后患者有肝脾不和之表现,故在原基础上,调整苦寒之黄连,加白术、茯苓健脾和胃,为肝脾两调之法。本病虽为常见病、多发病,但临证之时,必需详查细审,辨证施治。
整理:郑庆浩医师