曾胜名中医医案

责任编辑:梅州市第二中医医院 发布时间:2021-06-29 08:23:49 浏览次数:2736

患者姓名:刘X明  性别:男  年龄:65   门诊号:0000266815

初诊日期:2021-05-30   发病节气:小满

主诉:反复胃脘部疼痛1月余,加重1周。

现病史:缘患者诉于2021-05-05因进食肥腻之品后出现胃脘疼痛不适,偶有胀满感,无呕吐,无嗳气,少许反酸,来我院行胃肠镜检查。示:1糜烂性胃炎;2反流性食管炎;3.结肠炎;4.痔疮。曾服西药治疗,但仍有胃脘痛发作,故于今日来就诊。症见:胃脘部胀痛,时有灼痛,返酸,神疲体困,胃纳差,口干苦,大便稍溏,小便正常。舌稍红,苔黄微腻,脉弦滑。

既往史:否认有高血压病史、冠心病、糖尿病等病史。

过敏史:否认药物、食物过敏史

辅助检查:胃肠镜检查示:1.糜烂性胃炎;2.反流性食管炎;3.结肠炎;4.痔疮。

体格检查:T:36.8℃   P:82次/分  Bp:130/80mmHg神清神疲,身体适中,体查合作。五官正。双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称,双肺未闻及干湿性啰音。心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,胃区轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音存,双肾区无叩击痛,神经系统检查正常。

中医诊断:胃痛(肝胃郁热证)

西医诊断:1.糜烂性胃炎;2.反流性食管炎;

治法:泄热和胃

处方:化肝煎加减

陈皮10g  白芍10g   北柴胡10g  黄连5g  丹皮10g

栀子10g  苍术10g   木香 10g   麸炒积壳10g  建曲10g

砂仁10g  莱菔子10g  炒鸡内金10g  海螵蛸10g  炙甘草5g

共5剂 日一剂 温服

二诊:病人服药后,精神可,胃脘部疼痛已缓和,胃纳好转,大便稍烂,胃纳好转,小便正常。舌淡红,苔白腻,脉弦细。为巩固其效,以调整肝脾为法,去黄连、苍术,加白术、茯苓健脾和胃,10剂。


【体会】

本病例四诊合参,诊断为胃痛,辨证为肝胃郁热证;胃痛为常见

病、多发病,早在《素问。六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”其病因在《医学正传·胃脘痛》说:“致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎熬,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,......故胃脘痛”的说法;又如《沈氏尊生书。胃痛》“......唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝气郁结,久郁生热化火,可使胃痛加重:本例患者因进食肥甘厚腻之品后,脾胃受伤,水谷不化而积滞,致胃脘积热形成,湿热阻滞,肝气郁滞,使气机不利,故见胃脘胀痛且又灼热和返酸;舌稍红,苔黄微腻,脉弦滑为肝胃郁热之象。治当泄热和胃为主,方药以化肝煎加减。由于火热内积,此时用药慎用香燥,遵循叶天士“忌刚用柔”原则,取效后患者有肝脾不和之表现,故在原基础上,调整苦寒之黄连,加白术、茯苓健脾和胃,为肝脾两调之法。本病虽为常见病、多发病,但临证之时,必需详查细审,辨证施治。

 


整理:郑庆浩医师