曾胜名中医医案

患者姓名： 黄某丽    性别：女   年龄：48岁   门诊号：0000081333

初诊日期：2021-02-22          发病节气：雨水

主诉：鼻塞，涕少黄，伴眉棱骨，前额疼痛，微恶风1周。

现病史：缘患者诉1周前因长受凉后出现鼻塞，鼻窍不通，涕少黄，无脓臭鼻涕，伴眉棱骨，前额疼痛，微恶风，汗出，口干苦，神疲身困，无发热，无咳嗽，自服感冒药症状无缓解，故来就诊。症见：鼻塞，鼻窍不通，涕少黄，无脓臭鼻涕，伴眉棱骨，前额疼痛，微恶风，汗出，口干苦，神疲身困，胃纳可，大便干结，小便正常。舌稍红干，苔微黄，脉浮稍數。

既往史：否认有过敏性疾病、糖尿病、高血压病等病史。

过敏史： 否认药物、食物过敏史

体格检查： T：36.5℃　　P：92次/分　Bp：118/68mmHg　 神清神疲，体查合作。五官正，鼻甲部稍肿大，少许分泌物，咽喉无红肿，扁桃体无肿大。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称，双肺偶闻及少许干性啰音，未闻及湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存，双肾区无叩击痛，神经系统检查正常。

中医诊断：鼻渊（肺经风热证）

西医诊断：鼻窦炎急性发作

治法：疏风清热，宣肺化浊通窍

处方：银翘散加减

银花10g   连翘10g  薄荷5g  淡豆豉10g  桔梗10g

蔓荆子10g  桑叶10g  白芷5g  胆南腥10g  菊花10g

荆介10g   钩藤10g  玄参10g  甘草5g       

3剂，日一剂，水煎服，温服

2月25日，二诊：三剂后复诊，病人服药后，精神好，鼻窍已通，少许鼻塞，无流鼻涕，无头痛，胃纳可，二便正常。舌淡红，苔微黄，脉滑。经治患者余邪未尽，加去荆介，加贝母、陈皮以顺气化痰。三剂以巩固其疗效。

 【体会】

本病例四诊合参，诊断为鼻渊，辨证为肺经风热证；本例患者因受凉后致鼻塞，鼻窍不通，经治不解，风寒郁而化热，致风热袭肺，肺开窍于鼻，风热郁积于鼻，导致鼻塞，鼻窍不通；风热之邪上范于头，故眉棱骨，前额疼痛；微恶风，汗出，口干苦，神疲身困，舌稍红干，苔微黄，脉浮稍數，为风热外邪之象；辨证治疗以疏解外邪，宣肺化浊通窍为法。

整理：房宗宝医师