曾胜名中医医案

患者姓名：黄某苑  性别：女  年龄：61岁  门诊号：201025000020

初诊日期：2020-09-17      发病节气：白露

主诉：颜面、眼睑部红斑4年余，伴气短，乏力。

现病史：缘患者诉4年前因眼睑部、面部出现红斑，到广州中山医诊治，诊断为：系统性红斑狼疮，给以激素等药物治疗，病情得以控制，但仍需要服用激素药物治疗，后出现面部颧红，见满月脸，神疲乏力，活动后气短，腰膝酸软，口干，夜寐差，胃纳稍差，大便溏，曾多次寻求中医诊治，效果欠佳，故来就诊。见患者面部颧红，见满月脸，神疲乏力，活动后气短，腰膝酸软，口干，夜寐差，胃纳稍差，大便溏，舌红暗干，苔薄白，脉沉细。

既往史：有甲状腺功能亢进症病史；否认有糖尿病、高血压病病史。

过敏史： 否认药物、食物过敏史

体格检查： T：36.3℃　　P：88次/分　Bp：128/82mmHg　 神清神疲，形体偏胖，面部颧红，见满月脸。五官正，甲状腺未扪及肿大。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

中医诊断：红蝴蝶疮

证候诊断：气阴虚证

西医诊断：系统性红斑狼疮

治法：补脾益气养阴

处方：黄芪建中汤加减

黄芪15g  党参20g  炒白术10g  升麻10g  桂枝10g   

茯神10g  山药10  炒扁豆10g  薏苡仁10g  玉竹10g

女贞子10g  枸杞10  麦冬10  炙甘草10g        

7剂，日一剂，水煎服，温服

11月1日，二诊：病人诉服药后，精神好转，眼睑、面部红斑减轻，胃纳好转，睡眠好转，时有腰酸不适，大便稍烂，小便稍不利，舌淡红，苔白，脉细。上方在于补脾益气养阴，药效已显，现去玉竹，加泽泻以利水不伤阴，嘱续七剂。

11月8日，三诊：诉精神好，眼睑、面部无发红，满月脸现象减轻，时有微头晕，腰酸不适，胃纳、睡眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。此时患者气阴虚得以改善，兼有肾虚表现，给以桑寄生、续断、淫羊藿以固肾，15剂以巩固调理。

【体会】

本病例四诊合参，辨证为红蝴蝶疮（气阴虚证）；本例患者罹病日久，病程长，调治失当，导致气阴亏虚。正如医家喻昌曰：虚劳而至于亡血，失精，津液枯槁，难为力矣！《金匮》遵之而立黄耆建中汤，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生精，而复其真阴之不足。气虚则见神疲乏力，气短纳差，体胖，大便溏烂；阴虚而见面红，口干，腰膝酸软；舌红暗干，苔薄白，脉沉细。治疗应以“虚者补之”为原则，益气养阴，调补脾肾为治疗本病之关键。先以黄芪建中汤以补脾益气，配合玉竹、女贞子、枸杞、麦冬 养阴之品，后兼有肾虚表现，给以桑寄生、续断、淫羊藿以固肾，以达到阴阳双补的治疗目的。

整理：谢爱琼医师