曾胜名中医医案
病例:达原饮合四磨饮子治疗腹痛
2020年10月7日上午10:47
刘XX,性别:男,年龄:49岁,科室:内一科
主诉:腹痛10余天。
一诊:
现病史:患者于10余天前行肠镜检查后出现腹痛,(胃镜结果:糜烂性胃炎;肠镜:直肠炎)每天夜间12时开始出现腹痛,直至天亮,后到市人民医院行全腹CT未见明显异常。仍每晚反复出现腹痛,不能入睡,到私人诊所处输液及口服匹维溴胺、双歧杆菌等治疗,症状无缓解。于9月27日在我院急诊诊治,经解痉止痛抗炎等治疗,经治疼痛当时缓解。第二天晚上12时又出现腹痛,直至天亮,整晚不能入睡,白天则无明显腹痛,无恶心呕吐,大便成形,无发热。于10月7日来门诊诊治。舌淡红, 苔黄白厚腻,脉沉滑。
体格检查:腹软,下腹部稍胀,脐周轻压痛,无反跳痛,肠呜音正常,腹部彩超阑尾未见异常。
中医诊断:腹痛(湿热阻滞)
其病因病机为:湿热之邪阻滞中焦气机,枢纽失职,以致脘腹痞满,不通则痛。治以开达膜原,辟秽化浊。
方药:达原饮合四磨饮子加减;
草果10 槟榔10 厚朴10 知母5
木香6(后下) 枳壳10 乌药10 白芍10 甘草10
三剂,日一剂,水煎服
2020年10月10日
二诊:
患者诉:10月7日,服第一剂中药后当晚从12时至凌晨3时仍出现腹痛,但疼痛程度明显减轻;10月8日服第二剂中药后当晚未再出现腹痛;9日六点醒来时觉腹部有少许涨痛;服第三剂中药后整日未再出现腹痛,睡眠明显改善。今晨早餐后觉肚子稍胀,无恶心呕吐,无发热,遂于今天上午再次来门诊诊治,要求继续予中药治疗。
体格检查:舌淡红,苔黄白厚腻,舌中部苔稍黑,脉沉滑。腹软,无压痛,无反跳痛,肠呜音正常。
中药在原方基础上:患者腹痛症状明显好转,但见舌苔仍黄白厚腻,舌中部苔稍黑,湿热浊气邪留恋,予广藿香、知母通用,以清热祛湿;加茯苓健脾祛湿;予砂仁以助木香以化湿行气、醒脾和胃,加大厚朴用量加强行气消痞。
处方如下:
槟榔10 草果10 厚朴15 知母10
木香6(后下) 枳壳10 乌药10 白芍5 砂仁5(后下)
茯苓15 广藿香10 甘草10
三剂,日一剂,水煎服
2020年10月15日
三诊:
患者诉服上方中药后未再出现腹痛情况,胃脘部亦无不适感,要求继续中药巩固治疗。
舌淡,苔薄白,苔润,脉沉。
予四君子汤以健脾益气,加薏苡仁以利湿,山药以健脾、木香以行气。
处方如下:
党参20 茯苓20 白术10 炙甘草10
薏苡仁30 木香6(后下) 山药20
三剂,日一剂,水煎服
后随访患者,诉精神好,胃纳可,无腹痛发作。
整理:谢爱琼医师
2020-10-28