曾胜名中医医案
患者姓名:李某某 性别:女 年龄:46岁 门诊号:0000035901
初诊日期:2020-08-27 发病节气:处暑
主诉:反复发作气喘,咳嗽10余年。
现病史:缘患者诉10余年来反复发作气喘,气短,受凉易发作,夜间发作症状较重,咳嗽时伴有少许痰鸣,自觉胸闷不适,微汗出,无恶寒发热,多年来反复就诊,服用中西药治疗,可缓解,但气喘咳嗽仍有发作,神疲乏力。近一周来受凉后又出现气喘,咳嗽,痰色白,咳嗽时伴有少许痰鸣,自觉胸闷不适,神疲,微汗出,夜间稍重,故于今日来就诊。症见:气喘,气短,咳嗽,痰色白,咳嗽时伴有少许痰鸣,自觉胸闷不适,神疲,微汗出,夜间稍重,口干不欲饮,胃纳一般,大便溏烂,睡眠欠佳。舌淡暗红,苔白微腻,脉细。
既往史:否认有糖尿病、高血压病、哮喘病史;
过敏史:否认药物、食物过敏史
体格检查:T:36.5℃ P:86次/分 Bp:126/78mmHg 神清神疲,面色欠华。五官正,双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称,双肺可闻及少许干性啰音,未闻及湿罗音。心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音存,双肾区无叩击痛。
中医诊断:喘证(肺脾气虚证)
西医诊断:喘息性支气管炎
治法:益肺定喘,补气升提
处方:生脉散合补中益气汤加减
党参20g 五味子5g 黄芪10g 白术10g 升麻10g
茯神10g 半夏10g 瓜蒌皮10g 防风10g 建曲10g
钩藤10g 干姜10g 炙甘草10g
五剂,日一剂,水煎服,温服
二诊:五剂后复诊,病人服药后,精神好转,面色有华,气喘明显较前好转,夜间偶有轻微气促,能自行缓解,睡眠好转,但诉服药后期有口干,胃纳可,大便正常,舌淡暗红,苔薄白,脉细。患者肺脾同虚好转,在补气之基础上加麦冬、玉竹以养阴,以防辛燥之过。嘱续五剂以巩固疗效。
【体会】
本病例四诊合参,诊断为喘证,辨证为肺脾肾气虚证;本例患者病程10年余,久病调治失当,久病喘咳伤肺,肺气日虚,导致肺虚,气失所主,故《证治准绳》说:“肺虚则少气而喘”。本证的特征是肺脾两脏虚,脾虚体现在“气短,痰色白,自觉胸闷不适,神疲,微汗出,大便溏烂”之中气下陷,为肺脾同病,此为辨证之要点,治以益肺定喘,补气升提,方药以生脉散合补中益气汤加减,故能取得效果。
整理:房宗宝医师