曾胜名中医医案

患者姓名：杨某  性别：女  年龄：51岁  门诊号：0000009582

初诊日期：2020-07-16   发病节气：小暑

主诉：反复发作心悸不安，伴胸闷1年余。

现病史：缘患者诉1年余来反复出现心悸不安，偶有胸闷，发作数分钟后自行消失，后无不适，无伴头晕头痛，无胸前压榨样疼痛感，患者诉曾作24小时动态心电图示：心律失常；神清神疲，面色欠华，神情稍多虑，胃纳可，睡眠欠佳，大便时硬，小便正常。舌淡，苔白，脉细结。

既往史：否认有糖尿病病史、高血压病病史。

过敏史： 否认药物、食物过敏史

辅助检查：24小时动态心电图示：心律失常；

体格检查：T：36.4℃　　P：72次/分　Bp：116/76mmHg　 神清神疲，形体消瘦，面色欠华。五官正，双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律不齐，可闻3-4次/分早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。左下肢无浮肿。

中医诊断：心悸

证候诊断：心血不足证

西医诊断：心律失常

治法：补血养心，益气安神

处方：归脾汤合炙甘草汤加减

党参15g   黄芪10g   茯神10g   酸枣仁10g   远志10g   

白术15g   当归10g  龙眼肉10g  阿胶10g（化开） 麦冬10g

大枣10枚   木香10    生地10    火麻仁10   炙甘草10g        

五剂，日一剂，水煎服，温服

二诊：五剂后复诊，病人诉服药后心悸好转，精神好转，无胸闷气促，面色有华，睡眠好转，胃纳可，大便稍溏烂，舌淡红，苔白，脉细。此时，药效已显，再守前方，去火麻仁，予桂枝温补心阳，嘱续五剂以巩固疗效。

【体会】

本病例四诊合参，辨证为心悸（心血不足）；由于患者年过半百，体虚多虑，日久劳伤心脾，耗伤心血，同时影响脾胃生化之源，渐致气血两虚，心失所养，而发为心悸之证；而心动悸，脉结为气虚血少，血不养心之证。治当补血养心，益气安神，选用归脾汤合炙甘草汤为其病机之所在。

整理：王国珍医师