曾胜名中医医案

患者姓名：管某某  性别：男  年龄：68岁  门诊号：0000274785

初诊日期：2020-08-13      发病节气：立秋

主诉：反复双下肢麻木，发冷感，左下肢浮肿2周 。

现病史：患者诉1周来反复双下肢麻木，发冷感，左下肢浮肿，无发热恶寒，无腿部肌肉疼痛，行走活动后左下肢浮肿较明显，曾自行服药治疗，但效果不佳，仍见双下肢麻木，发冷感，左下肢浮肿，伴神疲，体胖，体倦，腰酸，胃纳一般，夜间小便次数增多。舌淡胖暗，苔白微腻，脉沉。

既往史：有高脂血症史；否认有糖尿病肾病史、高血压病病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史

辅助检查：下肢血管彩超示：双下肢动脉血栓斑块形成。

体格检查：T：36.3℃　　P：76次/分　Bp：130/76mmHg　 神清神疲，形体胖，面色欠华。五官正，双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射存。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。左下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常，温、痛觉正常。

中医诊断：水肿

证候诊断：脾肾阳虚

西医诊断：下肢动脉粥样硬化

治法：温补脾肾，化气行水

处方：苓桂术甘汤合真武汤加减

茯苓10g   桂枝10g   熟附子5g   白芍10g   泽泻10g   

白术15g   干姜10g   猪苓10g    杜仲10g   党参15g

大枣10g   丹参10g  炙甘草10g        

五剂，日一剂，水煎服，温服

二诊：五剂后复诊，病人诉服药后左下肢浮肿消退，双下肢麻木，发冷感减轻，精神好转，无口干苦，睡眠好转，胃纳进，夜间小便次数减少。舌淡红，苔白，脉细。此时，药效已显，再守前方，去泽泻、猪苓，给以黄芪、补骨脂温肾助阳，嘱续五剂以巩固疗效。

【体会】

本病例四诊合参，辨证为水肿（脾肾阳虚）；由于患者年过半百，体胖之人，脾肾虚弱，脾虚中阳不足，脾失健运，气不化水，以至下焦水邪潴留，肾气虚弱，腰膝以下，肾气所主，故见下肢浮肿；《金匮要略•水气篇》按五脏证候分为脾水、肾水，故治以温补脾肾，化气行水，方药以苓桂术甘汤合真武汤加减；《景岳全书•肿胀》篇说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病”，辨证治疗中，必须以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为治疗水肿之关键所在；饮食调护亦为重要，需依据患者水肿之势态，给以无盐或低盐饮食，忌辛辣、烟酒等。

整理：房宗宝医师