中医临床医案系列之——失眠

邹XX，32岁女性，2019年3月3日来诊。拿着一张彩超报告单，上面写着“双侧乳腺增生，BI-RADS 2类”，说是朋友介绍来的，想找我看乳腺增生。然后详细的问了病史，平素容易焦虑，月经倒还正常，就是容易失眠，难以入睡，睡后多梦易醒，醒后再难入睡了。查看舌脉：舌暗淡，苔薄白，脉弦细。于是就抓住了这个失眠，跟患者说先调睡眠，睡眠好了，焦虑就少了；焦虑少了，乳腺就好了。

中医辨证为肝郁气滞证，治以疏肝行气，镇心安神。方用柴胡疏肝散加减。患者反馈服用中药2剂后睡眠明显改善，多梦的情况也没有了。

病例解析

失眠是一种常见的临床症状，大多数人或多或少都经历过失眠，但这不一定是疾病状态。若长期的失眠则会影响人的身心健康和社会活动功能，导致夜间难以入睡而烦躁不安，白天精神疲乏、注意力不集中、甚至嗜睡等。地西泮（安定）类药物的使用会让患者有较多顾虑，如成瘾性、依赖性、白天精神疲倦等。因此，中医药治疗失眠在临床上起着越来越重要的作用，且疗效显著，副作用小，更容易让大众接受。

中医学将失眠称为“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”、“不得眠”等，虽含义不完全一致，但不外乎是睡眠障碍的一种。失眠的病因以内伤为主，主要表现在思虑太过，外邪内扰、内生痰热、体虚久病等也是失眠的常见病因。其主要病机为阴阳、气血、脏腑功能失调，导致心神不宁。

失眠在临床上有很多种类型，主要表现在入睡困难、睡眠易醒、睡眠短暂三种类型，与心、脑密切相关。辨证关键在于分清虚实，虚者以阴血不足、心神失养有关，主要表现为神疲乏力，面色少华，心悸失眠，健忘等；实则多以痰热内扰，心神不宁为主，表现在心烦失眠，烦躁易怒，口苦咽干，便秘溲赤等。治疗方面亦当分清虚实，实者清热化痰祛瘀、宁心安神，虚者补益心肝脾肾、养心安神，心虚胆怯者则以益气养心、镇心安神为主。

分证论治

肝郁证

症见：心烦不能入睡，睡后多梦易醒，烦躁易怒，胸闷，善太息，口苦咽干，便秘溲赤。舌红，苔黄、薄白，脉弦、弦数。

治法：疏肝解郁、宁心安神。

方药：柴胡疏肝散或柴胡加龙骨牡蛎汤加减。偏热者可予龙胆泻肝汤加减。

痰热内扰证

症见：失眠多梦，易惊醒，头目昏沉，口中黏腻，胸闷脘痞，口苦心烦，舌红，苔腻，脉滑数。

治法：化痰清热，和中安神

方药：温胆汤加减。

阴虚火旺证

症见：虚烦不眠，入睡困难，夜寐不安，健忘耳鸣，腰酸梦遗，手足心热、盗汗、口干。舌红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，清热安神。

方药：黄连阿胶汤合交泰丸加减；或天王补心丹加减。

心胆气虚证

症见：心悸胆怯，不易入睡，睡后易惊醒，平素易受惊吓，神疲气短，舌淡苔白，脉弦细。

治法：益气养心、镇静安神

方药：安神定志丸

心脾两虚证

睡而不实，多眠易醒，醒后难以再次入睡，心悸、健忘，神疲乏力，面色萎黄。舌淡苔白，脉细弱。

治法：益气健脾，养心安神。

方药：归脾汤加减。

常见相兼证

肝郁痰扰证

症见：心烦不能入睡，睡后多梦易醒，烦躁易怒，胸闷，善太息，头目昏沉，口中黏腻，胸闷脘痞，口苦咽干，舌红，苔腻，脉弦滑或滑数。

治法：疏肝解郁、化痰安神。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减。

痰瘀内扰证

症见：夜不能睡，夜寐不安，躁扰不宁，胸中窒闷，甚或胸痛、头痛、痛如针刺，两目黧黑，舌暗红、有瘀点，苔白腻，脉弦滑。

治法：活血祛瘀，化痰安神。

方药：桃仁四物汤合温胆汤加减。

失眠患者的服药方法

根据中医阴阳理论：平旦阳气升，日中阳气隆。可采取“日午间，夜睡服”的方法，即白天为午饭后半小时（午睡前），夜间为晚饭后2-3小时（晚睡前）服用，效果会最好。

其他治疗失眠的传统疗法

针灸、耳穴疗法、按摩疗法、药枕疗法、磁疗法、心理引导疗法等。

总之，中医药治疗失眠有独特的优势，但因详细了解患者失眠的原因、失眠的类型等，结合中医四诊信息，做到精准辨证论治，合理方药配伍，方能起到立竿见影的效果。

【参考文献】

[1] 中医中医科学院失眠症中医临床实践指南课题组.失眠症中医临床实践指南（WHO/WPO）[J].世界睡眠医学杂志，2016，3(1):8-25.

医师：梁益辉