中医临床医案系列之——慢性阻塞性肺疾病

病例一：谢XX，男，67岁。反复咳嗽咯痰、胸闷气促7年余，于2014年开始反复在我院内科住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，每年至少急性发作3次，需住院治疗，且住院频率逐渐增加。2018年6月份开始跟随门诊坚持中药治疗。中医辨证为“上实下虚（肺肾亏虚，痰瘀互结）”，中药治以补益肺肾、健脾化痰、活血祛瘀为主，方用苏子降气汤合四君子汤加减。坚持服用中药以半年多，病情控制稳定，偶有急性发作，均通过及时调整中药控制病情，至今无需住院治疗。

病例二：冯XX，男，61岁，湖南人。反复咳嗽咯痰、胸闷气促10年余，在综合医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。春节前1个月开始出现咳嗽咯痰、胸闷气促加重，夜间难以平卧，严重影响睡眠。因跟随女儿在本地居住，经人介绍来诊，要求中药治疗。中医辨证为“痰浊内阻，肺脾气虚证”，治以化痰平喘、健脾补肺，方用苏子降气汤加减。予中药7剂煎服后症状明显减轻，夜间喘咳明显减少，睡眠改善。春节期间患者回湖南老家过年，因气候寒冷再次发作，家属来开了中药寄回湖南煎服后病情得到很好控制。3月2日复诊，患者精神状态明显改善，自诉偶发咳嗽，咳少许粘痰，无明显胸闷气促，夜间无明显咳喘，睡眠可。继续予上方调整，巩固疗效、治其根本。

慢性支气管炎、肺气肿是临床常见的肺部疾病，当病情反复发作导致持续存在的气流受限（肺功能检测）和临床症状（慢性咳嗽咳痰、呼吸困难）的时候，即可诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。吸烟和大气污染是主要的危险因素，气候变化、呼吸道感染则是COPD急性发作的主要原因。

COPD的中医病名及病因病机

COPD常见的临床表现为慢性咳嗽、慢性咳痰、呼吸困难，中医认为COPD多属于的“咳嗽”、“喘病”、“肺胀”等范畴。其病因病机为：肺脏反复感邪，迁延不愈，痰气瘀互结胸中，日久损伤肺、脾、肾脏，正虚卫外不固，易感外邪，如此反复恶性循环，导致本病发生，属本虚标实之证。急性加重期多为感邪诱发，以邪实为主；稳定期则以正虚为主。

急性加重期：COPD急性加重期病机主要为痰浊阻肺，或兼寒热（风寒束肺或痰热郁肺）。痰壅肺系重者，可蒙蔽扰乱心神，表现为神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄等，病机上有痰热闭窍、痰蒙蔽神窍浊之分，多为急性加重的重证。

稳定期：脾为生痰之源，肾为生痰之本，肺为贮痰之器。痰饮内停，阻碍气血津液运化，日久损伤肺脾，致肺脾气虚，甚则伤及肾阳；痰热日久又易耗气伤阴，导致气阴两虚。肺朝百脉，痰壅肺系气机，损伤脉络，可致血瘀；气为血之帅，气虚行血无力，也可致瘀；气虚、痰浊、瘀血内阻均能影响津液运行不畅，以此恶性循环，病情反复加重，终成痰瘀互阻。因此肺病日久多兼有血瘀。故COPD稳定期以正虚为本，常累及肺、脾、肾三脏。其中正虚以气（阳）虚、阴虚为主，标实则常见痰瘀相兼。

COPD的辨证分型及治疗原则

本病临床上当分为急性加重期、稳定期论治。急性加重期以标实为主，常见风寒束肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿蕴肺、痰热闭窍、痰蒙神窍等证。稳定期则以本虚为主，常见肺脾肾气（虚）、气阴两虚等证，应结合四诊信息区分肺气虚、肺脾气虚、肺肾两虚、气阴两虚等。血瘀是COPD的病机关键，也是常见的兼证，可出现在COPD的任一时期，兼见于其他证候之中。如痰湿瘀肺、痰热瘀肺、肺脾气虚兼瘀等。

治疗当以“急则治其标、缓则治其本”为原则，急性加重期以宣肺散寒、温化寒饮、清热化痰、燥湿化痰、豁痰开窍等为主，稳定期则重在补益肺脾、补益肺肾、益气养阴，兼化痰瘀。

分证论治

急性加重期

风寒袭肺

症见：咳嗽，痰白清稀，喘息，恶寒，或伴发热、鼻塞流涕、周身酸痛，舌苔薄白，脉紧。

治法：宣肺散寒，止咳平喘。

方药：三拗汤（《太平惠民合剂局方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减。

外寒内饮

症见：咳嗽，喘息气急，痰白稀薄，喉间痰鸣，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、浮紧。

治法：疏风散寒，温肺化饮。

方药：小青龙汤（《伤寒论》）加减。

痰热壅肺

症见：咳嗽，痰黄粘稠，或咯痰不爽，喘息胸闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：清金化痰汤（《医学统旨》）加减。

痰湿蕴肺

症见：咳嗽，喘息，痰多，痰白粘稠，口中黏腻，胸闷，脘痞纳呆，舌苔白腻，脉滑。

治法：燥湿化痰，宣降肺气。

方药：二陈汤（《太平惠民合剂局方》）合三子养亲汤（《韩氏医通》加减。

痰蒙神窍

症见：喘息气促，喉中痰鸣，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，甚则肢体抽搐，舌苔白、腻、黄，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数。

治法：豁痰开窍。方药：涤痰汤（《奇效良方》）加减。若痰热闭窍，高热、谵语、甚则抽搐等，可予安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。

稳定期

肺脾气虚

主症：咳嗽无力，痰稀，喘息，气短，动则加重，食少纳呆，神疲乏力，自汗、恶风、易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、细、缓、弱。

治法：补肺健脾，降气化痰。

方药：六君子汤（《校注妇人良方》）合黄芪补中汤（《医学发明》）加减 。

肺肾气虚

主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。

治法：补肾益肺，纳气定喘。

方药：苏子降气汤（《太平惠民合剂局方》）加减。

肺肾气阴两虚

症见：咳嗽，喘息，咯痰不爽，气短乏力，动则加重，口干，自汗，盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质红，苔少，脉细数。

治法：补肺滋肾，纳气定喘。方药：百合固金汤（《慎斋遗书》）合资生汤（《医学衷中参西录》）加减。

兼证——痰瘀互结证

症见：咳嗽痰多，胸闷痛，喘息，脘痞纳呆，面色紫暗，口唇青紫，舌质暗红、紫暗、瘀斑，苔白、腻，脉涩、滑。

治法：活血化瘀。

方药：二陈汤（《太平惠民合剂局方》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

中医其他疗法

针灸、穴位贴敷、中药雾化吸入、膏方治疗等，对COPD的不同时期治疗均有一定疗效，在改善症状、减少急性加重、提高运动能力和生活质量等方面，较单纯西医治疗有一定优势。

【参考文献】

[1] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会. 慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）[J].中医杂志，2012，53(1):80-84.

医师：梁益辉