中医临床医案系列之——化疗后恶心呕吐

温XX，女性，63岁，2019年2月19日第一次来诊。患者2018年12月11日因“左乳房肿物”在外院行“左乳腺癌前哨淋巴结活检+改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级（肿物大小4.0cm），左腋窝前哨淋巴结可见癌转移，第一水平淋巴结可见癌2/6；免疫组化：ER（80%弱-中等阳性），PR（80%弱-中等阳性），Her-2（-）。术后于2019年1月1日开始行EC（环磷酰胺900mg d1+表柔比星140mg d1；3w）方案化疗。2月13日行第三程化疗。化疗后出现3度骨髓抑制（白细胞下降，需要使用升白针治疗），并出现较严重恶心呕吐、食欲不振，现为求中医药治疗来诊。症见：精神疲乏，恶心欲呕，胃纳差，睡眠一般。舌淡苔白腻，脉细滑。就诊时患者情绪焦虑，对化疗充满紧张畏惧，缺乏信心。

中医辨证为痰湿中阻证，治以健脾化痰、和胃止呕为法，方用二陈汤加减。药用法半夏、陈皮、茯苓、白术、枳壳、鸡内金、麦芽等。嘱服药6剂后复诊。

1周后复诊，患者恶心呕吐明显减轻，胃纳明显好转，精神好转，面带笑容，对即将到来的化疗再次恢复信心。略微调整处方后嘱化疗前至化疗期间坚持服用。患者于3月5日顺利完成第4程化疗，过程无明显恶心呕吐感、胃纳未受明显影响。3月6日复诊患者精神状态明显改善，自诉服用中药后白细胞亦逐渐上升至正常，胃口好，无恶心欲呕，无明显不适。

病例分析：

恶心呕吐是肿瘤患者常见的临床症状，可由恶性肿瘤本身及其并发症（如胃癌、食管癌、脑转移、肠梗阻等）引起，也可由多种抗肿瘤治疗（包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗以及手术等）引起。尤其化疗是引起恶心呕吐最常见的原因之一。恶心呕吐对患者的生理和心理都会产生不良影响，降低患者的生活质量和治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，在心理上增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。

尽管医学界越来越重视肿瘤相关恶心呕吐的防治，发布了几部专家共识或诊疗指南，也有很多肿瘤相关专业委员会在推出“无呕病房”的建设。但现实生活中，随着越来越多医院开展日间化疗，患者化疗完即出院回家。化疗科临床医生缺少对患者肿瘤治疗相关症状的关注，往往导致患者化疗后出现临床不适症状无法得到及时和有效治疗，大大影响了患者的生活质量和治疗依从性，影响患者的身心健康。

中医理论体系的特点决定了我们更多的关注患病的人，关注人的整体和诊治过程中的状态。因此，在中医肿瘤专科的临证中，发挥中医中药的优势，对化疗等肿瘤治疗所致的恶心呕吐给予更多的关注和治疗，能够大大的减轻患者的临床症状，改善患者的生活质量，提高其治疗的信心及依从性。

传统中医学没有“化疗”的概念，但根据其治病特点，可以将其归纳为“药毒”，对于化疗“药毒”所致的恶心呕吐，笔者通过临证观察，大多伴有神疲乏力，胸闷不舒，脘痞纳呆，舌苔厚腻，脉滑等临床证候特点，其病机关键当责之“痰湿”二字。总因“药毒”损伤脾胃，导致脾失健运、胃失和降。至于个体体质差异及“药毒”特性，临床或兼有寒、热、瘀等病理状态。治疗当以“和胃降逆止呕”为原则。痰湿重者，当以化痰除湿为主，可予二陈汤为主方，佐以健脾和胃、消食化积之品；或兼脾胃虚弱，或兼湿热内蕴，或兼痰瘀互结，则应辨证加减。同时，此类患者多伴有情绪焦虑、紧张等，可适当佐以疏肝行气化郁之品。

分证论治

痰湿中阻证

症见：恶心呕吐，胸闷不舒，脘痞纳呆，头身困倦，大便粘滞，舌淡胖，苔厚腻，脉滑。

治法：化痰除湿，和胃止呕

方药：二陈汤加减。

脾胃湿热证

症见：恶心呕吐，胸中烦闷，脘痞纳呆，口舌生疮，口臭，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热除湿，和胃止呕

方药：泻黄散加减

脾胃虚弱证

症见：恶心欲呕，神疲乏力，食欲不振，口淡无味，面色少华，舌淡，苔白，脉细。

治法：益气健脾，和胃止呕

方药：香砂六君子汤加减。

常见兼证——肝胃不和

症见：恶心呕吐，胸闷不舒，两胁胀闷，时有呃逆、泛酸，口苦，咽干，情绪抑郁，舌暗，苔白，脉细弦。

治法：疏肝理气，和胃止呕

方药：柴平汤加减。或柴胡疏肝散加减。

其他中医特色治疗

针灸治疗、穴位注射、耳针、灸法、穴位贴敷等，均对恶心呕吐有一定的疗效。

后记：化疗所致恶心呕吐，因化疗药物的不同及人的体质不同，发生恶心呕吐的程度不同。对于低、中度呕吐，可采取中医治疗方法进行化疗前、中、后的全程预防和治疗。但对于高度呕吐的患者，应及时住院处理，预防严重代谢紊乱、甚至休克等危急重症的发生。

医师：梁益辉