中医临床医案系列之——前列腺癌

张XX，男性，82岁，因“前列腺癌综合治疗后6年余，复发伴神疲乏力1月余”来诊。

患者2013年诊断为“前列腺癌”，曾行“前列腺切除术”，术后未予内分泌治疗、放化疗等。2017年10月患者因“双下肢不遂”至市人民医院就诊，诊断为“前列腺癌复发并骨转移并压迫脊髓”，先后予内分泌治疗、腰椎骨转移处放疗及全身化疗等治疗后（具体不详），患者仍遗留双下肢不遂（肌力I级，瘫痪状态）。2018年11月患者因“胸闷、气促”查胸部CT提示“右侧胸腔新发液气胸”，行“右侧胸腔闭式引流术”后出院。2019年1月至今坚持门诊服中药治疗。症见：神疲乏力，双下肢不遂，不能站立及行走，微汗肢冷，面色少华，时有腰部酸痛不适，纳眠一般，留置尿管，大便硬结。2019年1月5日化验：前列腺特异性抗原：FPSA 8.70ng/ml，PSA-HYB 169.30ng/ml。

中医辨证为脾肾两虚，瘀毒内结证。治以补益脾肾、化瘀解毒。方用真武汤加减。坚持服药1月余后，患者双下肢肌力改善，精神明显好转，复查前列腺肿瘤标志物明显下降。现症见：精神好转，双下肢肌力较前好转（II+级），畏寒减轻，四肢转温，腰部酸痛减轻，留置尿管，大便稍硬。舌淡红，苔白，脉沉细。辅查：前列腺特异性抗原：FPSA 2.50ng/ml，PSA-HYB 25.45ng/ml。

中医对前列腺癌病名、病因病机的认识

世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在我国约70%的前列腺癌患者发现时已经处于广泛转移晚期，尤以骨转移患者多见，这些患者往往无法接受局部的根治性治疗，预后较差。

传统中医学没有前列腺癌的病名，但因其有排尿困难及血尿等症状而归入“癃闭”、“血淋”范畴论治。现代中医学直接将其命名为“前列腺癌”。中医认为，饮食失宜、情志抑郁、外感湿热是前列腺癌的主要病因，而肾脏亏虚是发病的内在条件。平素嗜食肥甘厚腻、嗜食烟酒，损伤脾胃，产生食滞、痰浊、瘀阻等病理产物，是癌瘤发生的基础条件；郁怒伤肝，阻滞气血运行，脉络瘀阻，瘀血停于下焦会阴，“著而不去，积皆成矣”；外感湿热，停留于精室，日久积而成瘤，皆是本病发生的危险因素。脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，是本病发生的根本。

前列腺癌病位在精室和肾，与脾、肝及膀胱气化关系密切。因肾主骨，肾虚则骨亦虚，因此，前列腺癌多发生骨转移。前列腺癌的病机是肾气亏虚，湿热痰浊气血瘀滞于会阴部而成，正所谓“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”。

前列腺癌为本虚标实之证，虚以肾、肝、脾为主，实以湿热、气滞、瘀血、痰毒为多。早期当以祛邪为主，晚期应兼顾滋补肝肾、健脾助运，不可一味攻伐。

分证论治

湿热蕴结下焦

症见：小便不畅，尿线变细，小便滴沥不通或成癃闭，偶有血尿，口苦口干，时有发热起伏，会阴部胀痛，拒按，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，通淋散结

方药：八正散（《和剂局方》）加减。

注：此属前列腺癌早期，定当明确病理，争取西医规范化治疗，在此基础上配合中药。一可减轻西药毒副反应，二可增加西药疗效，延缓肿瘤复发进展。

气滞血瘀

症见：小便点滴而下，或时而通畅，时而阻塞不通，少腹胀满疼痛，伴腰背、会阴疼痛，行动艰难，烦燥不安。肛诊前列腺可扪及硬结。舌质紫暗或有瘀点，脉涩或细数。

治法：活血化瘀，祛痛散结

方药：桃仁红花煎(《素庵医案》)加减

注：此型大多以腰背部疼痛、乃至下肢不遂为主要表现，实乃前列腺癌骨转移所致，但仍为疾病发展的早中期，体力状态尚可，应积极西医专科治疗。若配合中药，可起到事半功倍的效果。

脾肾两虚

症见：小便不通或点滴不爽，排尿乏力，神疲怯弱，腰膝冷痛，下肢酸软，畏寒肢冷，喜温喜按，大便溏泻，尿流渐细，舌淡，苔薄白而润，脉沉细。甚或腰背疼痛，转侧不利，面色苍白，形寒肢冷等。

治法：温补肾阳，渗利水湿

方药：真武汤（《伤寒论》）加减

注：此型已至癌症晚期，诸多治疗后疗效不佳，失去西医治疗的意义或已不能耐受西医治疗。当以中医治疗为主，温补脾肾、壮腰健骨。能够在一定程度上减轻患者症状及改善生活质量、延长生命。

肝肾阴虚，瘀毒内结

症见：会阴部肿胀、破溃，尿频、尿急、尿痛，小便短赤、排尿困难、腰背酸痛，阵发潮热，盗汗，小腹胀满，舌红绛，苔少或薄黄，脉弦细、细数或滑数。

治法：滋阴补肾、活血解毒

方药：六味地黄丸合芍药汤

注：此型为放疗后放射性皮炎、膀胱炎、直肠炎多见证型，为常见的放疗后毒副反应。结合中药治疗，能较好减轻放疗副反应、增加患者耐受性及疗效。

常用抗肿瘤中草药

白英：甘、苦、寒、有小毒。入肝、胆、胃经清热解毒，祛风利湿。《本草纲目拾遗》：“清湿热，治黄疸水肿。”临床常用于治疗泌尿生殖系肿瘤。用量用法：30～50g，水煎服。

龙葵：苦、微甘、寒，有小毒，入肺、胃膀胱经。清热解毒，活血消肿，利尿。《本草纲目》：“清热散血”。适用于多种肿瘤。用量用法：20～30g，水煎服。

白花蛇舌草：苦、甘、寒，入心、肝、脾经。清热解毒，利湿消痛。《闽南民间草药》：“清热解毒，消炎止痛”。适用于各种肿瘤。用量用法：30～50g,水煎服。

土茯苓：甘、淡、平、入肝、肾经。清热解毒，除湿通络。《本草图经》：“敷疮毒”用于多种癌症的治疗。最常用于泌尿生殖系肿瘤，多与龙葵、白花蛇舌草、白英等配伍。用量用法：20～30g,水煎服。

半枝莲：辛，平。清热解毒，止血，散瘀止痛，行气利水。治吐血，衄血，血淋，赤痢，黄疸，咽喉疼痛，肺痈，疔疮，瘰疬，疮毒，癌肿，跌打刀伤，蛇咬伤。内服，煎汤，0.5-1两（鲜品1-2两），或捣汁。外用捣敷。

【参考文献】

[1] 周岱翰.中医肿瘤学[M].北京：中国中医药出版社，2011,6:308-315.

[2] 林洪生.恶性肿瘤中医诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014:499-520.

医师：梁益辉

附图：