膝痹(膝关节骨性关节炎)诊疗方案
膝痹病是指膝关节受到风、寒、湿、热等外邪乘虚而入，致使气血凝滞、经络痹阻，引起以膝关节疼痛、压痛、关节僵硬、关节肿大、关节无力、关节活动障碍等为主要临床表现的疾病。
膝关节骨性关节炎(KOA)又称退行性膝关节炎、增生性关节炎，是一种以关节软骨的退变、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，是中老年人临床常见病、多发病。
一、病名
（一）中医病名：膝痹病。
（二）西医病名：膝关节骨性关节炎。
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准
参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》诊断标准。
（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；
（2）起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人；
（3）膝部可轻度肿胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声；
（4）X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。
2、西医诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。
(1)临床表现
膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
(2)影像学检查
X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成，关节内游离体，关节变形及半脱位等。CT影像主要表现为骨质增生。MRI可清晰显示膝关节半月板疾患及关节软组织改变。
(3)实验室检查
血常规在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
(4)具体诊断标准
①近1个月内反复膝关节疼痛
②X线片膝关节骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
③中老年患者（≥40岁）
④晨僵≤3分钟
⑤活动时有骨摩擦音（感）
综合临床、实验室及X线检查，符合①＋②条或①＋④＋⑤条或①＋③＋④＋⑤条，可诊断膝关节骨性关节炎。
（二）疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（＋），关节活动可。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（＋），关节不稳。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（＋），关节活动度明显缩小，严重不稳。
（三）证候诊断
1、风寒湿痹证：膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或者表现肿胀感，膝关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2、风湿热痹证：起病较急，膝关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒；可伴有全身发热，或皮肤发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。
3、瘀血闭阻证：膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。
4、肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉细无力。
三、治疗方案
（一）专科特色疗法
1、常规针刺
1）体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°
2）取穴：（1）局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼
（2）远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交
（3）随证配穴：风寒湿痹证：关元、阴陵泉；风湿热痹症：血海、曲池、大椎；瘀血闭阻证：血海、膈俞、太冲；肝肾亏虚证：太溪、肝俞、肾俞。
3）方法：进针前穴位皮肤用75％酒精消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10～25mm范围，捻转得气（局部痠、胀、重、麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒干棉球轻压针孔约2分钟。每周治疗2次。
2、灸法
在患病膝关节周围可选用直接灸、隔物灸、雷火灸等。
3、中药熏洗疗法
将协定处方中药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在50℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床等设备进行治疗。
4、中药热敷治疗
用酒醋散或中药封包加热后热敷于患病关节。一般30～60min/次，1次/日。
（二）手法治疗
主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作结束以膝关节局部发热为度，每次15分钟，每日1次，7天为一疗程，休息3天继续下一疗程。
1、一般操作
体位1：患者先取仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。
手法：先以㨰法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟；然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位2：患者仰卧，下肢伸直放松。
手法：向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔地推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2～3秒，反复3次；然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位3：取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。
手法：以拿法或㨰法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟；推、揉腘窝部2分钟。
2、膝关节拔伸牵引
手法：患者屈膝，治疗者弯腰双手环握患侧小腿近端，患肢足背搭于治疗者肩部，双手突然发力向下牵引膝关节，力量以有膝关节牵开感，反复1～3次。手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，3周为一疗程。
（三）关节腔内治疗
适应症：膝关节疼痛明显，关节腔积液不多，浮髌试验阴性。药物：用玻璃酸钠。用法：每次2ml～2.5ml，每周1次，5次为一个疗程。
（四）物理治疗
选择直流电中药离子导入、磁疗、中频、超短波等治疗，每天1次。
（五）中药治疗
1、风寒湿痹证
治法：祛风散寒，除湿止痛。
方药：防己黄芪汤合防风汤加减。选用防己、黄芪、防风、独活、川芎、秦艽、当归、桂枝、羌活、木香、乳香、甘草等。
2、风湿热痹证
治法：清热疏风，除湿止痛。
方药：大秦艽汤加减。选用秦艽、独活、羌活、防风、白芷、细辛、川芎、当归、石膏、白芍、黄芩、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓等。
3、瘀血闭阻证
治法：活血化瘀，舒筋止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。选用桃仁、红花、乳香、没药、当归、川芎、羌活、独活、五灵脂、川牛膝、香附、秦艽、炙甘草等。
4、肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通利筋脉。
方药：独活寄生汤加减。选用独活、防风、川芎、牛膝、桑寄生、秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参、白芍、细辛、肉桂(冲服)等。
偏阳虚者加仙灵脾、巴戟天；偏阴虚者，加熟地、旱莲草等。
（六）手术治疗
对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
四、疗效评价
参照1994-6-28国家中管局发布的《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94）。临床治愈:临床症状消失，关节功能恢复正常，l年内无复发;显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本失，膝关节功能明显改善，或症状、体征消失，但1年内有复发，经治疗后好转者;有效：疼痛肿胀、膝关节功能好转;无效：治疗前后症状、体征无变化。
