肩痹（肩关节周围炎）诊疗方案

肩痹是指由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肩关节周围处发生疼痛、重着、酸楚、关节屈伸不利等症候的一种疾病。

肩关节周围炎是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。

一、病名

（一）中医病名：肩痹。

（二）西医病名：肩关节周围炎。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准

参照（ZY/T001.9-94）中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》进行诊断。

（1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

（2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（3）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

（4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。

（5）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2、西医诊断标准

参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

（1）疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

（2）早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

（二）疾病分期

参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1、粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2、粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3、恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

（三）证候诊断

（1）风寒湿痹证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

（2）瘀血阻滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

（3）气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

三、治疗方案

（一）专科特色疗法

1、针刺疗法

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。

配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、气海、血海。

操作：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30分钟。

2、拔罐疗法

可在压痛点或局部腧穴拔火罐，留罐5～10分钟。若瘀滞严重可用刺络拔罐，采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～10min。

3、刮痧疗法

在肩部局部进行刮痧，可对于急性期胳膊抬举困难者能明显缓解疼痛，帮助胳膊抬举。

4、火针疗法

取穴同针刺疗法，穴位常规消毒后，再在穴位上抹一层万花油。靠近穴位处把针烧红，迅速刺入，所选的穴位中，深度约0.5～1寸，疾速出针。

5、酒醋疗法或中药封包疗法

用本科自制的酒醋散或中药封包热敷患侧肩部，每天1～2次，每次20分钟。

6、穴位注射疗法

可选用醋酸泼尼松龙1ml加盐酸利多卡因2ml作痛点封闭或用当归注射液、丹参注射液等选肩周的穴位注射。

（二）推拿治疗

以理筋通络手法为主，如㨰法、拿法等及肩周炎松解术。

1、患者取坐位，施术者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松该部肌肉，解除肌肉（包括血管）痉挛，散寒止痛；3、点按肩背部有关穴位，可选天宗、秉风、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通经络，行气活血；4、肩周揉按，点阿是穴，旨在解除该部肌肉痉挛，松弛肌肉，恢复肌肉弹性，松解粘连，有止痛解痉、活血化瘀的作用；5、局部筋结的分筋、弹筋，可解除肌肉痉挛，进一步松解粘连，有散结止痛、振奋阳气的作用；6、点按肩部相关穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通经止痛作用；7、摇、拔、牵、抖肩关节，即被动地强制性地帮助病人恢复肩关节功能，可松解粘连，恢复肩关节功能。操作时 应注意循序渐进，用力适到好处，掌握正确的操作方法，禁用暴力；8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手三里、少海、内关、外关、合谷等穴，以达通经活络、行气止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法，再次放松肩背部肌肉。

（三）物理治疗

TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、磁热疗法等。

（四）药物治疗

1、辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）风寒湿痹证

治法：祛风散寒，利湿通络。

推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：大活络丹等。

（2）瘀血阻滞证

治法：活血祛瘀，舒筋通络。

推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：七厘胶囊等。

（3）气血亏虚证

治法：补气养血，通络止痛。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：归脾丸、补中益气丸等。

2、院内制剂：可选用本医院自制的中成药丹田胶囊、通络片、益气灵等。

四、疗效评价

（一）评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准。

1、治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。

2、显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。

3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4、无效：症状无改变。

（二）评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

1、肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

2、肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：

（1）肩部活动功能评定指标

内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

（2）肩关节活动评分：

注：右手摸耳之结果将左右换即可。

（3）肩关节功能分级：