项痹（神经根型颈椎病）诊疗方案

项痹（神经根型颈椎病）诊疗方案

项痹是由于正虚劳损，筋脉失养，或风寒湿热等邪气闭阻颈部经络，影响气血运行，导致颈项部强硬疼痛，头、肩背、上肢疼痛，或者麻木等症状的一种疾病。

神经根型颈椎病是指颈椎椎间盘变性、颈钩椎关节或者关节突关节增生、肥大，刺激或者压迫相应神经根，并出现以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主要临床表现的疾病。

一、病名

（一）中医病名：项痹。

（二）西医病名：神经根型颈椎病。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准

根据1994-6-28国家中管局发布的《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94）进行诊断。

（1）发病特点：急性或缓慢起病，有渐进发展过程，病前多有颈肩部酸痛、头晕头痛、一侧颈项不适等先兆。好发年龄多在40岁以上。

（2）诱因：病发多有诱因，每因劳倦、感寒而诱发。

（3）临床表现特点：以颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧等为主症。

（4）病因病机特点：由于感受风寒湿邪，或年老体衰、劳倦内伤等多种原因，导致经络阻滞，气血不通，经络不通，不通则痛发为项痹。其病表实为多见，急症期以风、寒、湿等表实症状突出。

（5）实验室检查：X片、CT征象或磁共振检查可见生理曲度改变或椎间隙狭窄，骨赘形成等影像学改变。

2、西医诊断标准

参照2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》中神经根型颈椎病的诊断标准。

（1）诊断依据：

①一般无外伤史，多因职业、睡眠姿势不良或感受风寒所致。

②急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧。

③患侧常有颈部肌肉痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状的改变。

（2）诊断原则：

①临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。

②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病后方可诊断颈椎病。

③仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。

④具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

⑤椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。

（二）疾病分期

1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢窜麻疼痛，可以忍受。

3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断

1、风寒痹阻证

颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、血瘀气滞证

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，苔白,脉弦。

3、痰湿阻络证

颈肩部、上肢疼痛麻木，头晕目眩，头重如裹，肢体麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证

颈、肩、上肢麻木，眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，面红目赤。舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证

颈、肩、上肢窜痛麻木，头晕目眩，面色苍白，心悸气短，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

三、治疗方案

（一）专科特色疗法

1、针刺治疗

（1）分期针刺治疗

神经根型颈椎病初期，常表现为颈肩部疼痛剧烈，颈椎活动受限，脉象多弦紧，病情属实。而后期患者，疼痛较轻，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，脉象偏弱，病多属虚，系肝肾不足、筋脉失养所致。

1）初期（急性期）

治法：舒筋通络，行气活血。

选穴：取两侧颈部夹脊穴、风池、阿是穴、手三里、内关、后溪。

操作：颈夹脊穴斜向颈椎斜刺，平补平泻。风池针刺时，针尖微向下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透风府，必须严格掌握进针角度及深度，以免伤及延髓。其余穴位均按常规操作，一般用泻法，或加电针，选择疏密波形，留针30分钟，每日一次。

2）后期（缓解期、康复期）

治法：补益肝肾，和营通络。

选穴：取穴两侧颈部夹脊穴、风池、肝俞、肾俞、膈俞、肩井。

操作：毫针刺法，以补为主或平补平泻，得气后留针30分钟。每日1次，至症状消失为止。

（2）“病-症-位”结合取穴治疗。

根据本病的辨证及其症状主要分布于颈项部及上肢这一特点，可选用主穴和配穴进行对症处理。

主穴：大椎、颈椎夹脊穴（相应病变所在及其上下相邻）。

症状配穴：上肢及手指麻痛甚者加后溪、合谷、外关；头晕、头痛、目眩者加百会、风池、太阳；恶心、呕吐加天突、内关。

辨证配穴：风寒痹阻型配风池、风府、天柱；血瘀气滞型配大杼、膈俞、曲池；痰湿阻络型配肩井、阴陵泉、丰隆；肝肾不足型配肝俞、肾俞、三阴交；气血亏虚型配百劳、血海、足三里。

操作：大椎穴直刺1～1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导。其它穴位实证毫针用泻法，虚证用补法。

2、挑治疗法

在相应颈椎两侧选取阳性点挑治，每周2次，每次2～3个点。

3、穴位注射疗法

以当归注射液2ml或VitＢ₁100ｍg穴注夹脊穴，隔天1次，每次取2穴。

4、拔火罐疗法

在颈、肩、背、上肢痛处拔火罐。

5、酒醋疗法或中药封包疗法

予酒醋散或中药封包热敷颈项部。每日1次，每次15～20分钟。

6、耳穴疗法

选穴：颈椎、颈、枕、交感、神门、肩、上肢、肝、肾、心等。操作：毫针刺，或用王不留行籽贴压。

（二）手法治疗

治疗原则：舒经活血，解痉止痛，整复错位。

1、松解类手法

（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、㨰法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3～5分钟。

（2）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2～3分钟，可反复3～5次。

（3）患者坐位，拿颈项及肩井3～5遍。

2、整复类手法

（1）旋提手法

（2）定位旋转扳法

手法应遵循辨证施治的原则，按患者的体质、年龄、病期、颈部活动受限的方位、以及手法过程中与手法后病人的感受情况等，灵活选用，不宜千篇一律。急性期手法宜轻揉。

（三）药物治疗

1、中药饮片

（1）风寒痹阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

（2）血瘀气滞证

治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

（3）痰湿阻络证

治法：祛湿化痰，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

（4）肝肾不足证

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

（5）气血亏虚证

治法：益气温经，和血通痹。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

2、院内制剂：口服通络片以通经活络，固肾壮骨片以补肝肾、强筋骨、祛寒湿，丹田胶囊以活血化瘀、理气止痛。

3、西药治疗：必要时根据病情选择脱水、非甾体类抗炎药、激素、营养神经等药物对症治疗。

（四）其他疗法

1、牵引疗法

酌情选择颈椎牵引，时间20～30分钟，患者坐位，头部略前倾15°左右，牵引的重量起始位3～5公斤，可逐步加重，以舒适为度。一般使用坐式间歇牵引，对年老体弱者通常使用卧式间歇牵引。

2、中药定向透药治疗：是将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改善局部循环的作用。

四、疗效评价

（一）评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分,疗效指数>90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作,疗效指数>70%，≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善。疗效指数≤30%。

*疗效指数＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%

（二）评价方法

 颈椎病疗效评分表                                                     总分46分