腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案

腰椎间盘突出症是因椎间盘发生退行变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症在中医临床属“腰痛”、“痹证”范畴。

一、病名

（一）中医病名：腰痛。

（二）西医病名：腰椎间盘突出症。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

（1）多有腰部外伤，慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

（2）常发于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽，喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

（5）肢体受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝跟腱反射减弱或消失，趾背伸力可减弱。

（6）病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始需扶拐行走，甚至不能行走。

（7）X线检查：脊柱侧弯，腰生理前屈变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2、西医诊断标准

参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《外科学》第7版（吴在德 吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008年）。

典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

(二)疾病分期

1、急性期

腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立行走，肌肉痉挛。

2、缓解期

腰腿痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

(三)证候诊断

1、血瘀证

腰腿痛如刺，痛处固定、拒按，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2、寒湿证

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。

3、湿热证

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛感，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肾阴虚证

腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

5、肾阳虚证

腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则痛减，常反复发作，少腹拘急，面色晄白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力。

三、治疗方案

（一）专科特色疗法

1、针刺治疗

（1）分期针刺治疗

腰椎间盘突出症急性期，常表现为腰腿剧痛，筋脉拘挛，脉象弦紧，病情属实，为气血瘀阻经脉，此期患者应绝对卧床（硬板床）休息。缓解期患者，疼痛较轻，常感腰膝乏力，脉象偏弱，多为虚实夹杂证型为主，系气虚血瘀、肝肾不足、筋脉失养所致。

1）急性期（起病2周内）

治法：活血化瘀，行气止痛。

主穴：取两侧腰夹脊穴、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑。

随证配穴：血瘀证加膈俞；寒湿和湿热证加阴陵泉；肾虚证加肾俞、腰阳关。

操作：夹脊穴宜向脊柱侧斜刺，其他穴直刺。行针使得气感下传至足为佳。得气后接G6805-1型电针治疗仪，用连续波30分钟，每日l次。

2）缓解期（起病2周后）

治法：补益肝肾，和营通络。

选穴：取穴肝俞、肾俞、膈俞、环跳、风市、大肠俞、阳陵泉、血海、悬钟、解溪。

操作：毫针刺法，以补为主或平补平泻，得气后留针30分钟。 或用温针灸，每日1次，5次为1疗程。

（2）循经针刺治疗

根据腰椎间盘突出后，其疼痛表现于腰及下肢沿经分布的特点，选取该经络穴位为主进行针刺治疗。以活血化瘀通络止痛，即所谓“病在经，取之经”。

主穴：患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。

配穴：

1）病在足太阳膀胱经

主要表现为腰痛及下肢后侧痛为主。取肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、委中、承山、昆仑。毫针刺法，使针感传导至足。

2）病在足少阳胆经

主要表现为腰痛及下肢外侧痛为主。取环跳、阳陵泉、风市、丘墟、悬钟。毫针刺法，可提插捻转行针，使针感传导至足。

3）病在督脉

主要表现为腰骶疼痛。取悬枢、命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大肠俞、上髎、次髎。毫针刺法，捻转行针，不做提插。使局部有放散针感，一般针感不向下肢传导。

循经针刺治疗，一般行针得气后再给予适度刺激，使局部出现或向下肢传导的明显感应后，即可出针，一般不留针或留针15～20分钟；每日1次。

2、艾灸

选穴：主穴：至阳、关元、腰夹脊。配穴：阳陵泉、昆仑。

操作：手持悬灸灸法：手持陈年纯艾条施灸单点温灸至阳、关元。每处穴位依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步施灸操作。

3、拔火罐疗法

可在腰部、下肢疼痛部位行闪罐或拔罐疗法。

4、穴位注射

选用当归注射液2ml或甲钴胺注射液1ml穴位注射，选穴参考针刺穴位，每日或隔日1次。

5、耳针

取穴：坐骨神经、腰椎、骶椎、神门、肝、肾。每次选３～４穴用短毫针中强刺激，留针1小时，每天１次或用贴籽法，2～3天换一次。

6、中药外用治疗

（1）中药定向透药治疗

是将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改善局部循环的作用。

（2）药物熏蒸疗法

运用活血化瘀、通络止痛的方法，配制相应的熏蒸中药方剂，运用现代先进的中药熏蒸机，使药物达沸点，产生中药雾化汽，利用中药药性作用，通过薰蒸，渗透肌肤毛孔，达到病灶部位，具有活血化瘀，疏通经络，改善血液循环，消炎止痛的作用。适用于各型病人。每日1次，5次1个疗程，可治疗2个疗程。

（二）推拿疗法

基本手法有推法、擦法、㨰法、揉法、按法、点法、拿法、拍法等，重点手法有扳法、抖法、拔伸法、摇晃腰骶法等。

（三）辅助治疗

1、TDP灯照射

在行针灸治疗时，可配合TDP灯照射腰部及下肢疼痛部位30分钟，以活血通络，促进局部血液循环。

2、腰椎牵引

牵拉使神经根袖、神经根位移，后纵韧带紧张，推动突出物向椎间盘内移动。同时牵引有效地缓解了椎管外肌肉、韧带、筋膜等软组织的痉挛，改善脊柱的顺应性，从而减轻或消除了突出髓核对脊髓、硬脊膜和神经根所产生的刺激和压迫。

（四）中药治疗

1、辨证论治

（1）血瘀证

治法：活血化瘀、通经活络。

方药：选用身痛逐瘀汤加减治疗。常用桃仁、红花、川芎、地龙、羌活、秦艽、当归、乳香、没药、杜仲、牛膝等。

（2）寒湿证

治法：祛寒化湿、温经止痛。

方药：选用甘姜苓术汤加味。常用干姜、茯苓、白术、 甘草、牛膝、杜仲、桑寄生等。

（3）湿热证

治法：清热化湿、通络止痛。

方药：四妙丸加味。常用黄柏、苍术、生苡仁、牛膝、秦艽、防风、川芎、 独活、桑寄生、杜仲、威灵仙等。

（4）肾阴虚证

治法：滋补肾阴，濡养经脉。

方药：左归丸加减。常用熟地、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、鹿角胶、龟板、菟丝子等。

（5）肾阳虚证

治法：补肾壮阳，温煦经络。

方药：右归丸加减。常用熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、  杜仲、肉桂、当归、熟附子等。

2、院内制剂

根据病情选用丹田胶囊、通络片、固肾壮骨片等。

四、疗效评价
　　（一）评价标准

治疗改善率=【（治疗后评分—治疗前评分）÷（满分29—治疗前评分）】×100%。

临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。

显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%。

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%。

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。

（二）评价方法