医案（上胞下垂）

黄某，男，26岁，2016年3月26日初诊。

病史摘要：复视2月余，右眼睑下垂1月余。患者长期从事室外安全监控系统安装维护，起居饮食不定时，2月前突然出现复视，患者未予重视，1月余前出现右眼睑下垂，右眼无法睁开，遂至梅州市人民医院就诊，诊断为：右动眼神经麻痹。经服药治疗无效，遂于2016年3月7日至中山大学附属第一医院神经外科二区住院治疗，诊断为：1、自发性颈动脉海绵窦瘘；2、右侧动眼神经麻痹。经颈动脉海绵窦瘘栓塞术后出院。患者现仍复视，右眼睑下垂，遂至我科就诊。症见：精神差，形体消瘦，面色无华，头晕，轻微头痛，复视，右眼上睑下垂，无法睁眼，右眼见较多分泌物，纳眠差。

检查：右眼睑下垂，右眼球外下位，右眼球内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧直径约5mm，对光反射消失，左侧2.5mm，对光反射灵敏，有复视。生理反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细。

中医诊断：上胞下垂（脾虚气弱）；

西医诊断：动眼神经麻痹。

治法：补肾健脾，益气活血。

处方：1、针刺：取穴：百会、攒竹右、丝竹空右、阳白右、三阴交双、足三里双、合谷左。操作：毫针得气后，用电针，疏密波，留针30分钟。

2、中药以补中益气汤加减：

黄芪20g、党参15g、炙甘草10g、升麻10g、

柴胡10g、橘皮10g、当归10g、白术10g、

地龙10g

（三剂，清水煎至300ml，分两次早晚温服，日一剂。）

3、嘱患者至眼科医院自购复方樟柳碱注射液，复诊时使用。

治疗经过：

二诊：2016年3月29日。

精神较前改善，形体消瘦，面色少华，头晕减轻，右侧头部轻微头痛，复视，右眼上睑下垂，用力睁眼时可见右上睑轻微上抬，仍无法张开，右眼部分泌物减少，右眼球外斜减轻，瞳孔稍大，纳眠尚可，舌淡，苔薄白，脉细。

针灸在原方基础上加：申脉双、照海双。操作：毫针得气后，用电针疏密波，留针30分钟。每日1次，共7日。

中药守方，共七剂，日一剂。

并予复方樟柳碱注射液2ml于右侧太阳穴，颞浅动脉搏动处旁皮下注射，每日1次。

三诊：2016年4月6日

患者精神可，面色偏淡，无头晕，右额部偶有轻微疼痛，复视减轻，行走时偏向一侧减轻，右眼上睑下垂减轻，用力睁眼时可见到瞳孔中间，右眼部分泌物减少，右眼球外斜减轻，活动改善，瞳孔较前缩小，大小约4mm，对光反射改善，纳眠可，舌淡，苔薄白，脉弱。

患者经治疗症状改善明显，目前脾气虚弱之象改善，中药可暂停服药，穴位见效守原方，继续配合复方樟柳碱局部注射治疗，共7天，每日一次。

四诊：2016年4月14日

精神可，面色黄润，无头晕头痛，轻微复视，行走时可走一直线，右眼睑轻微下垂，无遮盖瞳孔，右眼裂较左侧稍小，右眼球轻微外斜，活动改善，可内转，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。

患者经治疗已趋愈，嘱其间隔治疗，每周2次，并注意饮食作息。

按语：患者长期户外工作，体能消耗大，加之饮食不规律，脾虚气弱而发病。按中医“五轮八廓”学说，目胞为肉轮，属脾，故取肝脾肾足三阴经交会穴三阴交；阳明经为多气多血之经，取手阳明经之合谷与足阳明经之足三里。三穴可健脾益气，调补肝肾、养血荣筋。攒竹、丝竹空、阳白均位于眼上方，三穴合用可通络活血，调和局部气血而升提眼睑。再加百会升提阳气。患者二诊时眼睑上提改善较差，予加用申脉，照海穴。《灵枢·脉度》曰：“跷脉者……属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合”，故取八脉交会穴中阴跷所通照海，阳跷所通申脉，以调理眼的开合。复方樟柳碱太阳穴附近作皮下注射可加快眼缺血区循环，缓解血管痉挛，改善眼区供血，有助恢复。