练伟东名老中医传承工作室跟师医案

患者姓名：杨丽红    性别：女             出生日期：1969.8.16

就诊日期：2022-5-01  初诊、复诊         发病节气：霜降后

主  诉：双膝关节交替疼痛4月。

现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不良嗜好。月经史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，经色量质均正常。适龄结婚，育有1子1女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切

神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔薄白。

脉象：脉弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。

体格检查：T 36.5 ℃    P80 次/分   R 19次/分     Bp110/70mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。

中医诊断：痹病                      

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：双侧髌骨软化症

治    法：1.入院积极完善相关检查；

2.患肢制动，局部外敷药、推拿；

3.治法：活血化瘀 补肾通络 解痉止痛；

4.抗炎止痛、对症等治疗；

5.指导患者进行康复训练。。

处    方：丘老师治疗髌骨软化症经验方

水蛭5.0  土鳖虫6.0  紫河车5.0  骨碎补15.0  白及15.0        

丹参10.0  血竭5.0  没药10.0  茯苓15.0  牛膝15.0

水煎服  早晚分服 日一剂

复诊：经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。

心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤， 白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。                     

签 名：郭诗晓

2022年5月28 日

指导老师评语：

髌骨软化症常见于中年女性，西医常用关节腔内注射玻璃酸钠治疗，及口服消炎止痛药物治疗，疗效不一。本人擅长中医辨证口服汤药治疗，效果良好，关键在于辨证正确。 

签 名：练伟东

2022年5月28日