练伟东名老中医传承工作室跟师医案

就诊日期：　2023年 04月 29日      

患者姓名： 赖伟  性别： 男  年龄：19岁    

主诉：左踝关节疼痛7月余。

现病史：患者7个月前在学校不慎扭伤左踝关节，当时因疼痛不明显未予以重视，几天后左踝关节逐渐出现局部肿胀，行走时踝关节疼痛加重，后即在当地医院予以保守治疗，病情未见明显好转，近一个月来左踝关节肿胀加重伴活动受限，在梅州市人民医院行左踝关节正侧位X线检查提示：1.左踝关节骨质结构未见明显异常。2.左踝关节周围软组织见斑片、索条状高密度影，考虑骨化性肌炎的可能性大。后患者行MRI检查提示：左距骨骨质破坏并周围软组织影，内见较多肿瘤骨形成，考虑为左距骨骨肉瘤可能性大，建议病检。今患者为求进一步系统治疗，到我院门诊求治，症见：神清，精神可，行走稍有跛行，自诉左踝部疼痛，行走后疼痛加重，左踝关节肿胀明显，无恶心呕吐，无恶寒发热，平素纳眠可，二便调。查体：脊柱生理弯曲存在，未见明显畸形，左踝部肿胀明显，踝关节周围压痛（+），踝关节伸屈活动明显受限，双下肢感觉活动可，肌力肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射未见异常，远端血运感觉活动可。舌暗淡，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：左踝关节正侧位X线检查提示：1.左踝关节骨质结构未见明显异常。2.左踝关节周围软组织见斑片、索条状高密度影，考虑骨化性肌炎的可能性大。后患者行MRI检查提示：左距骨骨质破坏并周围软组织影，内见较多肿瘤骨形成，考虑为左距骨骨肉瘤可能性大，建议病检。

既往史：平素体健，无其他疾病病史。

中医诊断（病名及证型）： 骨瘤病  痰瘀阻滞，气滞血瘀证

西医诊断: 左距骨骨肉瘤

治则：行气活血，化痰消瘀

方药：1.建议住院手术治疗；

2.方药暂不予。

心得体会：本病属中医“骨瘤病”范畴，证属痰瘀阻滞，气滞血瘀证。患者为年轻男性，缘患者既往有外伤史以致局部气血运行不畅，后致活动受限；脾胃虚弱，水湿不运，气血运行不畅，湿聚为痰，血结为瘀，久之痰凝、血瘀，为痰瘀互结。又因外伤后以致局部气血津液运行不畅。舌暗淡，苔薄白，脉弦细亦为之佐证。本病积极治疗，预后较差。 

签 名：张浩

2023年04月29 日

导师点评：

骨瘤分良恶性两种；一、良性肿瘤，多以局部刮除植骨或切除为主，如能彻底去除，一般不复发，予后良好。二、恶性肿瘤；治疗上尚存在不少困难，尽管近年来采用所谓的综合方法，疗效有所提高，但仍远远不能令人满意，在“挽救生命，最大限度保留肢体功能”的原则下，人们在积极地寻求更有效的方法。手术切除是治疗的主要手段。截肢、关节离断是最常用的方法。但是，由于化疗方法的进步，近年来一些学者开始作瘤段切除（Enbolcresetion）或全骨切除，用人工假体置换。据称，近期效果较好，但远期效果仍很差。对于恶性程度偏低的肿瘤，如纤维肉瘤，采取保留肢体的“局部广泛切除加功能重建”辅以化疗等措施，是一种可取的方法。手术治疗的同时，可适当辨证使用中药治疗。

签 名：练伟东

2023年04月29 日