练伟东名老中医传承工作室跟师医案
患者姓名: 李强 性别:男 出生日期:2012.8.15
就诊日期:2022-04-24 初诊、复诊 发病节气:春分
主 诉:剧烈活动后出现右髋部疼痛,活动受限3天。
现病史:患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解,为求进一步诊治,患儿被其家属带来我院就诊,门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来,患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热,无恶心呕吐,食纳可,小便色黄,大便正常。
既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。未婚,父母体健,否认家族遗传病史。
过敏史:否认食物、药物等过敏史。
体格检查:望、闻、切
神色形态:神志清,精神可,面色略红,双目有神,形体适中,步入病室。
声息气味:语声清晰,吸气和缓,无咳嗽,未闻及异常气味。
皮肤毛发:毛发稠密,有光泽,皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌质红稍暗,苔薄白。
脉象:脉细弦。
头面五官颈项:头颅大小无异常,目窠正常,白睛不黄,鼻翼未见煽动,耳轮红润,无耳瘘及生疮,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。
胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹软无痞块,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体:右腹股沟区稍肿,皮温稍高,压痛(+),右髋关节活动受限,右下肢较左下肢长约3cm,不能下蹲,行走跛行,右侧“4”字试验(+),旋转屈髋试验(+),患肢远端感觉及血运正常。
前后二阴及排泄物:二阴未查及。大便正常,小便清亮。
体格检查:T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg
患儿青少年男性,神志清,精神可,发育正常,营养良好,痛苦面容,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻外观无畸形,鼻腔及外耳道未见异常分泌物,乳突未触及压痛,粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛,鼻中隔无偏移,鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味,口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红,扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形,胸壁未见静脉怒张,未触及压痛,双肺呼吸动度一致,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心浊音界不大。心率:100次/分,律齐,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软,呈腹式呼吸,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,4次/分,双肾区无叩击痛,外阴及肛门未查,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常,右下肢查体详见专科情况。舌质淡,苔薄白,脉弦。
辅助检查:X线片:双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。
中医诊断:痹病
证候诊断:气滞血瘀证
西医诊断:右髋关节暂时性滑膜炎
治 法:1.入院积极完善相关检查;
2.患肢皮肤牵引制动,局部外敷药、理疗;
3.治法:活血化瘀 舒筋活络 消肿止痛;
4.抗炎止痛、对症等治疗;
5.指导患者进行康复训练。。
处 方:活血通络汤加减
当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎5.0 透骨草6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0
复诊:给予和血通络汤4剂,每日一剂,水煎早晚分服,4天一疗程,并嘱其卧床休息,患肢下肢牵引带制动,禁止下地负重,一疗程后已不跛行,步行时右髋部疼痛基本消失,“4”字试验(+-),旋转屈髋试验(+-),双下肢等长,继续服用本方四剂巩固疗效,两疗程后诸症均消失,“4”字试验(-),旋转屈髋试验(-),双下肢等长。
心得体会:该病为髋关节局部气血受损,经络阻滞,气血运行不畅,不通则痛;且又精微物质不能输送受阻,不能荣润髋关节,故该病的主要病机在于“瘀”
。治当活血化瘀,舒筋通络,消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君,佐以桃仁、川芎活血化瘀通络,乳香、没药行气活血止痛,泽兰利水消肿,生地凉血养血,川牛膝引药下行,利血脉。诸药共奏活血化瘀,舒筋通络,消肿止痛之功。
签 名:赖波
2022年4月24日
指导老师评语:
髋关节暂时性滑膜炎常见于青少年,常发生于运动后,该病为髋关节局部气血受损,经络阻滞,气血运行不畅,不通则痛;常用手法整复加重要内服外敷治疗,效果良好。
签 名:练伟东
2022年4月24日