名老中医药专家学术经验继承跟师医案

就诊日期：2021年01月09 日      

患者姓名：宋某  性别：女  年龄：70岁    

主诉：腰背部疼痛、活动受限1月余。

现病史：缘患者1月余前无明显诱因开始出现腰背部疼痛、活动受限，当时无头晕呕吐，无胸闷心悸，患者及其家属未在意，未就诊，在家休息为主，疼痛无缓解，自行外敷药酒后疼痛亦无缓解，遂到我院门诊就诊，拍X光片示：腰椎骨质疏松并退行性骨关节病，症见：神清，精神差，无头晕呕吐，纳眠一般，二便调，腰背部疼痛、活动受限。

查体：脊柱腰段生理弯曲变形，少许侧弯畸形，腰肌紧张，腰部广泛压痛，无放射痛，叩击痛阳性，腰部活动受限，双下肢皮肤浅感觉正常，膝腱反射、跟腱反射正常，鞍区无麻痹。舌淡，少苔，脉弦细。

辅助检查：我院X线片示：腰椎骨质疏松并退行性骨关节病。

既往史：既往体健，否认其他慢性病病史。

中医诊断：腰痛（肝肾不足）　　　　

西医诊断: 腰椎骨质疏松症

治则：补益肝肾，通络止痛

方药：山楂9g    独活15g  细辛3g     砂仁6g（后）

熟地黄12g   仙茅12g  淫羊藿12g 桑寄生20g 

狗脊30g   玉竹15g   枸杞子15g  地黄12g 

牛蒡子12g 神曲9g 胆南星6g  

7贴，每日1贴，水煎取浓汁300ml，分2次温服。

内服补益肝肾中成药：固肾壮骨片。

嘱：卧床休息，腰部外敷酒醋散，口服钙剂及阿法骨化三醇软胶囊抗骨质疏松治疗，均衡膳食营养。

二诊：2021年01月16日

服药1周疼痛即有所减轻，舌脉如前，暂不更方，继续服用上方14剂。

三诊：2021年01月30日。

腰部疼痛缓解，但行走时间长后需休息，舌脉如前，前方继服14剂。

治疗效果：守上方继续调治4周，停药后随访1年，疼痛等症未再复发。

按语：此患者年逾七旬，天癸已竭20余年，肝肾之经气血渐亏，难以灌流通达周身，腰部筋脉失养，络脉阻滞，不荣则痛，而致腰部骨节疼痛，痛则活动受限，治疗当以补益肝肾为主，辅以通络止痛。

此患者初诊投以多味补益肝肾之品，滋养与温通兼施；佐胆南星、山楂化瘀祛痰，独活、细辛引药下行，砂仁制养阴之品腻胃之弊。经约7周补益肝肾治疗后腰背部疼痛缓解，基本解决患者腰痛症状，但患者年纪较大，肝肾亏虚不能完全纠正，平素应注意保养，避风寒，调饮食，适当腰部功能锻炼，但应避免过度活动，如有不适，及时复诊。

继承人：林宇锋

2021-01