侯舒成省名中医医案

责任编辑:梅州市第二中医医院 发布时间:2021-11-22 10:53:18 浏览次数:2831

患者姓名: 何某某             性别:女            年龄:40岁

就诊日期: 2020年04月28日

主诉: 多梦易醒,心悸,健忘5年余,加重1月余。

现病史:患者长期睡眠差,近5年来反复出现多梦易醒,心悸,健忘,神疲乏力,面色少华,头晕,纳呆,曾多次到外院就诊,给予口服药物治疗,效果欠佳。近1个月出现上述症状加重,遂来我院门诊就诊。现症见:多梦易醒,心悸,健忘,面色少华,头晕,舌淡红,苔薄白,脉细弱。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史

过敏史: 否认药物、食物过敏史

体格检查: T:36.3℃ P:78次/分 R:20次/分 Bp:110/80mmHg  神清神疲,形体适中,查体合作。双肺未闻及干湿性啰音。心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音5-8次/分,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。

中医诊断: 不寐

证候诊断:(心脾两虚)

西医诊断:神经官能症。

治法:补气健脾,养心安神

处方:归脾汤加减。

党参10g,黄芪15g,白术15g,炙甘草5g,龙眼肉10g,茯神15g,酸枣仁10g,五味子10g,合欢皮10g,柏子仁10g,大枣10g,枸杞子10g。15剂,水煎服,日一剂。

二诊:半个月复诊后,患者自述症状有所好转,但仍有面色少华,头晕,继续上方服用1个月后,随诊患者睡眠情况,心悸,头晕,面色少华症状明显改善。

心得体会:不寐病名出自《难经·第四十六难》,中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。临证轻者入寐困难,时寐时醒,醒后不能再寐,或寐而不酣;重者可彻夜不寐。人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果,这种规律如果被破坏,就可导致不寐症。其病因、病机主要有虚实两方面,实者为七情内伤、肝失条达、饮食失节、痰热上扰;虚者为心肾不交、水火不济、劳倦过度、心脾两虚。治疗上应注重调整脏腑阴阳气血、安神定志,生活上亦应加强精神疗法:情志不舒或精神紧张、过度焦虑等精神症状是导致不寐的常见因素,因而消除顾虑及紧张情绪,保持精神舒畅,是治疗不寐的重要方法之一,每每可取到药物所难以达到的疗效。方中以党参、黄芪、白术、炙甘草补气健脾;龙眼肉滋养营血;茯神、酸枣仁宁心安神;合欢皮、柏子仁养心安神;大枣、枸杞子补益气血等。