侯舒成省名中医医案

责任编辑:梅州市第二中医医院 发布时间:2021-11-22 10:52:44 浏览次数:505

 

患者姓名:刘某某            性别:男         年龄:75岁

就诊日期:2017年7月12日  

患者因痰多,吞咽梗阻感二月余于2017年6月中旬至外院就诊,诊断为“食道癌”并予放化疗治疗,并准备行手术治疗,但出现发热,体温38.0℃左右,咳嗽,痰多色白,神疲乏力,转呼吸内科予抗感染治疗七天,效果欠佳,仍发热,体温每天波动于37.2℃-38.2℃之间,神疲,乏力,纳差,喜卧床,乃自行出院,寻求中医治疗。

既往史:否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核病史

过敏史:否认药物、食物过敏史

体格检查:T:37.9℃ P:102次/分 R:24次/分 Bp:110/70mmHg  神清神疲,面色少华,言语清晰,对答切题,查体合作,口唇、四末无紫绀。舌淡红,苔薄白,脉数。全身皮肤、巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形,五官正,双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射存。咽喉无红肿。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。胸廓对称,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音。心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音存,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理性神经反射存,未引出病理神经反射。

辅助检查:曾在外院行胃镜示食道癌。

中医诊断:噎膈

证候诊断:气虚痰瘀阻络

西医诊断:食道癌

治法:治以化痰祛瘀,佐以益气健脾

处方:地骨皮10       陈皮6       竹茹10       法半夏10

重楼10        龟板15(先煎)     炙甘草10      前胡10

鳖甲15(先煎)     茯苓15    白术15      杏仁10

三剂,日一剂,水煎服。

复诊:服药后发热已退,精神好转,但仍痰多,乏力,无呕吐等,上药去地骨皮,加山慈菇10。

山慈菇10       陈皮6       竹茹10       法半夏10

重楼10        龟板15(先煎)     炙甘草10      前胡10

鳖甲15(先煎)     茯苓15    白术15      杏仁10

三剂,日一剂,水煎服。

三诊:精神明显好转,能自行电单车来诊,目前表现神疲,痰多,予加益气健脾化痰,清热解毒药物,具体如下:

党参30       黄芪15       山慈菇10        重楼15

炙甘草10      陈皮6       法夏10          茯苓15

白术15      龟板15(先煎)      鳖甲15(先煎)

三剂,日一剂,水煎服。

心得体会:噎膈之发生,多由忧思伤脾,脾伤则气结,以致运化失调,津液不布,聚而成痰。恼怒伤肝,肝伤则气郁,使疏泄失职,血行不畅,积而成瘀,痰瘀阻塞食道。饮食难以下行,久之精微不能生化,津液日益干涸,上下不得流通,而成噎膈,本病日久,多表现为虚实夹杂之证,主要表现为痰瘀交阻而正气亏虚,治疗当权衡正虚与邪实之轻重缓急,或扶正为主,兼以祛邪,或祛邪为主,而兼以扶正,或扶正与祛邪并重,在疾病的不同阶段,当根据病情选择方法。

肿瘤的治疗,多在辨证治疗的基础上,加入一些现代医学证实具有抗肿瘤作用的药物,如本方中加入山慈菇、重楼、鳖甲等,本具有清热解毒,消肿散结之功效,现代研究亦证实其具有一定的抗肿瘤治疗作用。