侯舒成省名中医医案

责任编辑:梅州市第二中医医院 发布时间:2021-11-22 10:51:40 浏览次数:433

患者姓名: 刘某某             性别:女            年龄:23岁

就诊日期: 2020年07月19日       

主诉: 反复皮肤紫癜、蛋白尿、关节疼痛2月余。

现病史:患者2个月前无明显诱因出现皮肤紫癜、蛋白尿、关节疼痛,曾在外院诊治,诊断:过敏性紫癜,予口服强的松等药物治疗,症状有所好转,但减药后又出现皮肤瘀斑,遂来我院门诊就诊。现症状:皮下瘀斑,神疲乏力,面色少华,气短,无关节疼痛,舌淡,苔薄白,脉沉细。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史

过敏史: 否认药物、食物过敏史

体格检查: T:36.3℃ P:82次/分 R:20次/分 Bp:110/70mmHg  神清神疲,形体适中,查体合作。双肺未闻及干湿性啰音。心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音3-5次/分,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。四肢皮肤散在瘀斑。

中医诊断: 紫癜

证候诊断:(气阴两虚)

西医诊断:过敏性紫癜。

治法:益气健脾养阴为法。

处方:归脾汤加减。

党参15g,白术15g,茯苓15g,炙甘草10g,黄芪15g,莲子15g,山药15g,鸡血藤15g,枸杞子15g,仙鹤草15g,大枣10g。5剂,水煎服。

二诊:患者精神状态明显好转,四肢皮肤瘀斑消失,舌淡红,苔薄白,脉滑。上方减去鸡血藤、仙鹤草。3剂,水煎服,随访皮肤瘀斑已消失,已停药。

心得体会:紫癜属于血症的范畴。以皮肤出现大小紫癜或青瘀成片为特征,也可兼见鼻衄,齿衄及内脏出血等情况。引起紫癜的原因,主要是由于体质禀赋较差,抗御病邪的能力较弱,外受风热毒邪的侵袭,燔灼营血,血离脉络,溢渗于肌表而成。早期多为实证热证,以清热凉血为主,日久多虚证或虚实兼见,当以滋阴养血或益气摄血为主。脾气不足,皮下瘀点、瘀斑为脾虚血弱失于统摄,如脾能统血则血自循经而不妄动,舌质淡,脉沉细,皆属气虚血弱之征象,而归脾汤具有健脾益气补血之功效,一则脾气健旺则气血生化有源,二则重在补气,气为血之帅,气旺血自生,脾气足则能够统摄血液,切合该患病机,故取得良效。