经典学习心得之柴胡桂枝干姜汤

责任编辑:梅州市第二中医医院 发布时间:2021-11-22 10:55:49 浏览次数:444

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”

《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,刘渡舟在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。”

胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。

对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘渡舟在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。

刘渡舟判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。

方中主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。

谢爱琼