苦芪方治疗糖尿病肾病的临床观察
苦芪方治治糖尿病肾病的临床观察
广东省梅州市梅州中医院 李宏春
摘要：目的 观察苦芪方治疗糖尿病患者的临床疗效 方法 分别用
苦芪方（治疗组35例）和科素亚（对照组25例）治疗糖尿病患者，疗程均为3个月，并比较两组治疗前后的临床症状，血糖水平、脂质代谢、尿蛋白等，观察苦芪方的治疗效果。结果总有效率治疗组为80.0%，对照组为64.0%，治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、尿白蛋白和脂质代谢等方面均较治疗前有明显改善（P＜0.05）；对照组仅白蛋白一项治疗后有改善（P＜0.05），其余指标治疗前后比较差异无显著性。结论 苦芪方具有减少24h尿蛋白、尿白蛋白、改善餐后血糖和脂质代谢作用。
关键词：苦芪方；糖尿病肾病；临床观察
糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的并发症之一，笔者在继承传统中医药精华的基础上，结合个人临床经验和现代中医药研究成果，用苦芪方治疗DN取得了良好效果。2000年10月——2004年12月，我们将苦芪方治疗DN35例，并以科素亚治疗的25例作为对照，现总结如下。
临床资料
1 病例选择 中西医诊断标准按照文献[1-3]。入选条件：（1）确切的糖尿病史。（2）多次尿白蛋白排泄率为20～200μg/min；24h尿蛋白定量在0.03～0.3g；或尿白蛋白排泄率＞200μg/min；24h蛋白定量＞0.5g。排除病例：（1）其他疾病导致的肾脏病变。（2）年龄在18岁以下的患者，妊娠或哺乳期患者。（3）不合作者（不按规定配合控制饮食，不按规定用药，不按规定进行指标检测者）。（4）有严重的心、脑、肝等并发症，或合并其他严重原发性疾病和精神病患者。（5）有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及感染者。（6）未满规定疗程而中断治疗，无法判断疗效或资料不全者。（7）血钾＞5.6mmol/L。（8）近两周内尿蛋白改变幅度＞50%。
2 一般资料 病例来源于本院门诊和住院患者共60例。随机分为两组。治疗组35例，男12例，女23例；年龄24～65岁，平均（61.3?10.52）岁；病程0.5～19年，平均（6. 13?3.04）年；病情程序[3，4]：轻度10例，中度16例，重度9例；分期（根据国际通用的Mogensen分期标准[1]）：Ⅲ期20例，Ⅳ期15例；临床症状：腰膝酸软35例，疲乏无力20例，口干咽燥21例，夜尿频多24例。对照组25例，男14例，女11例；年龄22～67岁，平均（59.32?15.11）mqu ；病程0.5～20年，平均（8.42?4.25）年；病情程度：轻度6例，中度11例，重度8例；分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期12例；临床症状：腰膝酸软25例，口干咽燥、疲乏无力15例，夜尿频多22例。两组资料经统计学处理差异无显著性，具有可比性。
方 法
1 治疗方法 两组患者均予糖尿病教育。根据当前患者具体情况予以相应的降糖（推荐患者应用糖适平，但因部分患者存在一种降糖药不能有效控制血糖，所以配合使用其他降糖药物）、降压、降脂药及控制感染。为了观察苦芪方对尿蛋白的作用，避免血管紧张化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以外的降压药，同时加用苦芪方（黄氏15g，淮山20g，益母草30g，苦瓜干15g，玄参10g，番石榴12g，牛蒡子10g，天花粉12g，甘草6g，服法：上方加水煎取二次；滤、出药液300ml，分二次服，一日一剂。对照组：用科素亚（即氯沙坦，每片50mg，由杭州默沙东制药有限公司提供），服法：每次50mg，每日1次，早晨口服。两组均以3个月为1个疗程，共观察1个疗程。
2 测定指标与方法
2.1 尿液检测 尿常规及24h尿蛋白定量、尿白蛋白（Alb）和肌酐清除率（Ccr），采用日本产MA-4210型尿液分析仪测定。
2.2 血液生化检测 空腹血糖（FBS）及餐后血糖（PBS）测定采用葡萄糖氧化酶法；糖化血红蛋白（HbAlc）采用亲和层析微柱法测定；血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂度蛋白胆固醇（LDL-C）采用自动生化分析仪测定。
2.3 物理检查 于治疗前后分别检测血压、肾脏B超、心率、体重、心电图。
2.4 安全性检查 治疗前后作血常规、肝功能检测。
3 统计学方法 采用SPSS10.0医学统计软件。计量资料用t检验，计数资料用x2检验。
结 果
1 疗效评定标准 参照有关文献内容制定[4，5]。显效：临床症状消失，尿Alb排泄率至正常或下降1/2以上，血糖、HbAlc下降1/3或恢复正常；24h尿蛋白定量及肾功能指标正常，但较治疗前有所下降。有效：临床症状较治疗前好转，尿白蛋白排泄率有所下降，但不足显效标准；血糖、HbAlc有所下降，但不足显效标准；24h尿蛋白定量及肾功能指标正常，但较治疗前下降不显著。无效：临床症状未改善或恶化，实验室指标无变化或升高。
2 两组患者疗效比较 治疗组35例，显效10例（28.6%），有效18（51.4%），无效7例（20.0%），总有效率80.0%。对照组25例，显效3例（12.0%），有效13例（52.0%），无效9例（36.0%），总有效率64.0%。两组总有效率比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
3 两组患者治疗前后24h尿蛋白定量，Alb及Ccr测定结果 见表1。治疗组治疗后各期24h尿蛋白、Alb较治疗前后明显减少（P＜0.05＝。对照组各期24h尿蛋白治疗无显著性，尿Alb治尿后比治疗前显著下降（P＜0.05）；两组治疗后Ccr与治疗前比较差异均无显著性。
4 两组患者治疗前后血糖测定结果 见表2。两组治疗后FBS、PBS、HbAlc均下降，其中治疗组PBS治疗前后比较差异有显著性（（P＜0.05）。对照组治疗前后比较差异无显著性。
5 两组患者治疗前后血脂测定结果 见表3。治疗组治疗后TC、及LDL-C较治疗前均显著下降（P＜0.05），其中LDL-C下降幅度与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）。治疗后其他指标两组之间比较差异无显著性。对照组诸指标治疗前后比较差异无显著性。
6 两组患者治疗前后血压测定结果 见表4。两组治疗后血压较治疗前均显著下降（P＜0.05），但两组间比较差异无显著性。
7 安全性检测 两组患者ALT、BUN、SCr治疗前后未见异常。
8 不良反应情况 两组在整个观察过程中，均未出现不良反应，说明苦芪方无毒副作用，使用安全。
表1 两组患者治疗前后24h尿蛋白定量，Ccr和尿ALB测定结果比较（
组别 | 24h尿蛋白（mg） | Ccr (mg/min) | ALB （mg/24h） | ||
Ⅲ期 | Ⅳ期 | ||||
治疗 | 治疗前 | 321?106（20） | 1924?298（15） | 67.81?7.02（35） | 124.80?47.1（35） |
治疗后 | 187?79（20）* | 1256?437（15）*△ | 68.11?4.88（35） | 92.1?27.8（35）* | |
对照 | 治疗前 | 230?108（17） | 2108?1127（8） | 68.01?9.21（25） | 117.4?33.9（25） |
治疗后 | 221?124（17） | 2143?1607（8） | 67.12?12.80（25） | 95.8?36.1（25）* | |
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；（ ）内数据为例数。
表2 两组患者治疗前后血糖测定结果比较（
组别 | FBS（mmol/l） | PBS(mmol/l) | HbAlc(%) | |
治疗 | 治疗前 | 7.07?1.49 | 10.78?3.71 | 7.41?1.42 |
治疗后 | 5.95?1.01 | 8.72?2.60* | 7.07?1.52 | |
对照 | 治疗前 | 6.39?1.78 | 8.82?2.07 | 6.40?1.02 |
治疗后 | 5.79?1.66 | 7.35?1.81 | 6.08?0.94 | |
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；（ ）数据为例数。
表3 两组患者治疗前后血糖测定结果比较（mmol/l，
组别 | TC | TG | HDL-C | LDL-C | |
治疗 （35） | 治疗前 | 6.2?2.4 | 2.18?1.94 | 1.13?0.41 | 4.16?1.92 |
治疗后 | 5.1?1.7* | 1.91?1.05 | 1.42?0.27* | 2.94?1.73*△ | |
对照 （25） | 治疗前 | 5.7?1.1 | 2.82?1.53 | 1.31?0.42 | 3.86?1.35 |
治疗后 | 5.2?1.3 | 2.47?1.33 | 1.35?0.34 | 3.42?1.12 | |
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；（ ）数据为例数。
表4 两组患者治疗前后血糖测定结果比较（kPa,
组别 | 例数 | 收缩压 | 舒张压 | ||
治疗 | 35 | 治疗前 | 18.21?2.62 | 11.95?1.41 | |
治疗后 | 16.50?0.39* | 9.62?1.37* | |||
对照 | 25 | 治疗前 | 17.80?1.96 | 10.87?1.42 | |
治疗后 | 14.41?2.08* | 9.88?0.47* | |||
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。
讨 论
DN是糖尿病的基础上发展而来，其病位在肾，主要累及脾、胃、肺等脏腑。病之初期以阴伤为主，迁延日久，阴伤及气，临床多表现为气阴两虚之证，且以肾脏气阴两虚最为突出，燥热为主要兼夹之邪，常贯穿于病程始终。苦芪方由黄芪、淮山，益气养阴为主药，黄芪还可利水消肿；天花粉养阴生津，玄参凉血滋阴，共为臣药，苦瓜干清热解毒，蝉蜕、牛蒡子可清热，益母草活血利水，番石榴敛脾精，均为佐药，甘草为使药调和诸药。
持续高血糖是引起糖尿病肾病的重要原因，高血糖可通过蛋白非酶糖基化和肾小球高滤过两种途径，引起糖尿病患者肾脏结构和功能的改变[6]。2型糖尿病患者长期处于餐后高血糖状态，易于发生心血管疾病。严格控制血糖可使高滤过的糖尿病动物及糖尿病患者肾小球过率（GFR）降低，增大的肾脏恢复正常。本研究证实，苦芪方能降低患者餐后血糖。有文献报道牛蒡子具有显著而持久的降糖作用[7]，苦瓜干、番石榴临床观察有降血糖作用[8]，与本方有效降低血糖结果相一致。
糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱，表现为高TC、TG。脂代谢异常时高脂血症对肾脏系膜组织有一定毒性作用，可导致肾小球毛细血管内脂栓形成，肾小球内压增高，引起肾动脉硬化，发生糖尿病肾病。近年来高脂血症介导和加重肾损害的研究已引起关注[9]，可能与脂蛋白能刺激多种生长因子，如血小板源性生长因子、转化生长因子等引起肾小球的硬化[6]。益母草有活血利水作用，可抑制血小板聚集，降低血粘度[10]，与蝉衣合用可治疗肾病，降尿蛋白[11]。本研究提示，苦芪方具有一定的降脂作用，可明显降低患者的TC和LDL-C，升高HDL-C，改善血脂代谢，降脂治疗能减少ECM成分（如纤粘蛋白、层粘蛋白、Ⅳ型胶原）的积聚，从而保护肾脏[12]。
苦芪方可明显减低患者24h尿蛋白，尤其对于糖尿病患者临床期（24h尿蛋白大于0.5g）疗效更为明显。本研究也证明科素亚有一定的降尿蛋白作用，但治疗前后比较差异无显著性，可能是与治疗时间短、病例数较少有关。目前尿白蛋白尿已被公认为诊断糖尿病肾病的敏感指标，并经组织学检查证实。血压升高及GFR下降的患者由于肾小球系膜区的扩张和基底膜的硬化微量白蛋白尿增多更明显[13]。本研究证实，苦芪方可降低尿白蛋白排泄，这可能是其减轻糖尿病肾损害的机理之一。
参 考 文 献
1 Mogensen CE.Early diabetic renal involvement and nephropathy. In:Alberti KGMM,Krall LP editor. The Diabetes Annual . Vol 3, Amsterdam,Elsevier Science Publishers,1987 306.
2 王海燕主编，肾脏病学，第2版，北京：人民卫生出版，1996：956
3 慢性肾炎辨证分型、诊断、疗效评定标准，陕西中医1988（1）：封3。
4 中华人民共和国卫生部颁布，中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则，1987：215-217。
5 中华人民共和国卫生部颁布，中药新药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究指导原则，1993：133-136。
6 王秀问，糖尿病肾病的诊治进展，中国实有内科杂志1995；15（6）：361。
7 吴涛，牛蒡子治疗Ⅱ型糖尿病，中医杂志 1997；38（10）：581。
8 黄文东等，实用中医内科学，上海科技出版社1985：484。
9 刘静芳，温进坤，内皮素与肾功能的研究进展，国外医学，生理病理科学与临床分册1997；17（2）：145。
10 李仪奎等主编，中药药理学，中国中医药出版社1992：142。
11 吕广振等，中药学，山东科技出版社，2005：30.
12 陈宇，郭晓蕙，彭定琼等，血脂变化对OLETF糖尿病大鼠肾小球细胞外基质成分含量的影响，中国糖尿病杂志，2001；9（2）：79-81。
13 Chavers BM,Bilous RV,Ellis EN,et al.Glomerular lesions and urinary albumin excretion in type I diabetes without ovet proteinuria.N Engl J Med 1989;320:966-970.
