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药讯:老年心血管药物联合应用的建议

责任编辑:梅州市第二中医医院 发布时间:2015-11-09 15:13:34 浏览次数:3262


 

(第八十四期)

 


梅州市第二中医医院药剂科主办      2015118

《用药安全》

老年心血管药物联合应用的建议

临床上几种药物并用的情况极为普遍,特别是老年患者,因为除了有心血管系统疾病外,还可能有代谢方面或其他方面的疾病,故常常是45种药或甚至更多的药物联合应用。有些情况下,不良反应极为严重:如有意识错乱、瞻妄、昏迷、抽搐、大出血、休克,甚至突然死亡。这些严重的不良反应往往不能为临床医生所明辨察觉,不会想到是联合用药的结果,而常归之为“症状恶化”或“疾病的加重”。现对几类常用药物的联合应用建议如下:

1、抗心律失常药

美西律:经2D6l A2代谢,药物相互作用也能抑制美西律的代谢。如喹诺酮类伊诺沙星或环丙沙星(主要抑制1A23A4)与美西律合用,可使后者血浓度明显升高,但ADR较少。如与利福平、苯妥英钠或严重吸烟者合用,美西律作用将明显降低。

盐酸普罗帕酮:是3A42D61A2的底物,是2D6的抑制剂,药物互相作用致ADR较少,但氟西汀(2D6的强抑制剂)会影响盐酸普罗帕酮的A UC(药物曲线下面积)。联合应用时须注意。特比萘芬也是2D6抑制剂,与盐酸普罗帕酮合用时会增加血浓度,而使DDI增加。

胺碘酮:是多种酶(3A42D62C92C191A2)的抑制剂。也有报道证实主要是3A4的抑制剂。药物相互作用致ADR可能较少,但慎与B受体阻滞剂,盐酸普罗帕酮及维拉帕米合用。有报道如与Betaloc合用,则后者血浓度将增加l倍。已用胺碘酮的患者(如阵发性房颤等)如再需用降脂药时,宜选用普伐他汀(不经P450酶代谢)为妥,辛伐他汀,阿托伐他汀都是经3A4代谢的。阵发性房颤患者,已用胺碘酮治疗,如需改用华法林(2 C92C19的抑制剂)抗凝时,则不宜两者合用,因胺碘酮可强化华法林的抗凝作用,使凝血酶原时间(PT)延长近l(有报道在合用头2周,也有报道要34周后)。停用胺碘酮后1个月,体内还有13的积蓄量。所以两者合用,或刚停服胺碘酮即应用华法林时就很难用一般的服用方法调整到最佳的凝血酶原时间国际标准化比率(NR)

2、调脂药

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀都经3A4代谢,与3A4抑制剂或其底物合用时应选用普伐他汀或氟伐他汀。维拉帕米,地尔硫卓虽为3A4弱抑制剂,但与辛伐他汀合用时,后者的血浓度可增加4倍,因此,当高血压、高血脂患者已用降脂药辛伐他汀时,降压药不宜选用维拉帕米或地尔硫卓。氟伐他汀经2C9代谢,并为其抑制剂。与2C9底物合用时应避免使用氟伐他汀。如与氟康唑合用,则氟伐他汀的血浓度明显升高(AUC增加84%,T12增加80%,Cmax增加44)。因此已用氟伐他汀的患者当有霉菌感染需用氟康唑时须注意。依曲康唑(斯皮仁诺,3A4的强抑制剂)与洛伐他汀合用使AU C增加2倍以上,结果引起肌溶解,可使阿托伐他汀的AUcT12增加3倍。又如当糖尿病患者已用磺脲类降糖药D860,又需降脂时,不首选氟伐他汀,可选用辛伐他汀、普伐他汀或阿托伐他汀。普伐他汀不经P450代谢,故无相互作用。瑞苏伐他汀基本为亲水基团,极小部分通过2C92C19代谢。红霉素+他汀类,使他汀类平均CmaxAUC增加3952倍,有发生肌病及CPK升高的报告,因此当已用他汀类的病人如需用大环内酯类抗菌素时须注意(酶抑作用最强的是红霉素、克拉霉素,中等抑制的是罗红霉素,交沙霉素,最弱的是阿奇霉素),尽量选用酶抑作用小的药物。阿托伐他汀与红霉素合用时,阿托伐他汀的血浓度增加40%。高血压+冠心病+高血脂者已用氯沙坦+CCB类药时,如需用降脂药,最好用普伐他汀或瑞苏伐他汀。已用他汀类(辛伐他汀,阿托伐他汀)患者如需用抗抑郁药时,可选用文拉法新或西酞普兰,因后两者对3A4影响极小,勿服用西柚汁、柚子。

3、β受体阻滞剂

普奈洛尔、倍他洛克、比索洛尔及卡维地洛都是2D6的底物,在合用胺碘酮、盐酸普罗帕酮(2D6抑制剂,75%受抑)及抗抑郁药如百忧解(2D6强抑制剂,60%受抑)、赛乐特(206的强抑制剂,>80)、左洛复(206抑制剂)时须注意。有报道,心得安与氟伏沙明合用血浓度增加5倍。病例:冠心病患者,长期用比索洛尔(206

底物)治疗,情况稳定,在加用左洛复后血压明显下降,甚至需加用升压药(多巴胺),停用左洛复后血压即稳定。

 

4ACEIARB

卡托普利经206代谢。氯沙坦是3A4的底物,如联用3A4的抑制剂时须注意。氯沙坦、坎地沙坦与伊贝沙坦等可能是2C9的抑制剂,但与华法林,硝苯地平合用时无明显相互作用,而与2 C9底物合用时须注意。氟康唑(大扶康,3A42C9抑制剂)与氯沙坦合用,后者AUC增加153%。伊贝沙坦也经2C9代谢,合用氟康唑时也会有影响。因此已使用2C9底物(如华法林、氯沙坦、伊贝沙坦)再用抗真菌药时可选用依曲康唑或特比萘芬。缬沙坦及替米沙坦不经P450酶代谢,故与P450酶的诱导剂及抑制剂无明显相互作用。

5、钙拮抗剂

硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼卡地平都是A4的底物。维拉帕米、地尔硫卓是3 A 4的抑制剂。高血压患者常合并高血脂或高血糖等情况,后二者的常用药很多经3A4代谢或也是3A4的抑制剂,故高血压患者在选用钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓时应考虑其相关治疗的配伍。