小夹板治疗骨折的失误及处理
小夹板治疗骨折的失误及处理
梅州市中医医院 魏进
小夹板及纸压垫固定是中西医结合治疗骨折中的一个环节，使用得当，它能较好地保持复位后的位置，保证功能锻炼得以实施，并通过功能锻炼在骨折部产生间断性的生理应力，达到促进骨折愈合及患肢功能早期恢复的目的。早期少损伤的良好复位、小夹板纸压垫的局部外固定及合理的功能锻炼，三者必须紧密配合，才能取得良好结果，偏废一方必将引起骨折治疗的失误。本文仅就小夹板纸压垫局部外固定中一般失误及其预防和处理等部分加以论述。
小夹板纸压垫局部外固定治疗骨折时的一般失误
(一)使用时机掌握不当
小夹板纸压垫是外固定器材的一种，它通过几条布带绑扎产生的约束力，经小夹板纸压垫分布到患肢的骨折部位，起固定效果。因之在患肢肿胀严重，内部压力较高时，再加上小夹板固定的外部压力，极易引起患肢血循环障碍。此时应先以石膏托或牵引临时制动，外敷消肿膏，待肿胀稍减后再复位并用小夹板固定。较大的开放骨折清创及切开复位内固定后，使用小夹板外固定，可影响切口愈合及换药，也宜先以石膏外固定，待伤口愈合拆线后再改用小夹板，以利早期功能锻炼。
（二）误以小夹板纸压垫代替必要的手法复位
肱、股骨稳定性骨折、股骨干陈旧性骨再折。可用单纯夹板固定。骨盆环一侧分离，骨盆夹板可起复位固定作用。轻度成角、侧移位，或分离小骨块可在夹板固定下通过练功得到改善。但对绝大多数骨折，复位仍是首要措施，要严格要求。因为对位越好，固定越稳固，可更早期地进行功能锻炼。决不能以小夹板代替必要的复位。有些骨科医师对一些复位不良的骨折，企图以夹板纸压垫的力量来达到复位目的，这样必然要加厚纸压垫或加大夹板上布带的绑扎力，但也不一定改善骨折复位，往往引起局部水泡或压疮，甚至引起肢体血循环障碍致Volkmann挛缩或肢体坏死，故必须引起关注。
（三）忽视了必要的配合治疗
小夹板纸压垫固定对防止复位后骨折侧方移位及成角畸形有较好的作用。防止旋转仅有一定作用，一般仍需用特定体位来保持。对不稳定的斜形或螺旋形骨折的重叠，特别在下肢骨折时，虽然复位已作纠正，但在强有力的下肢肌肉收缩力下，虽有夹板固定，还可再现重叠，故对下肢不稳定骨折，必须配合牵引或外固定器。
（四）不熟悉夹板规格或夹板放置位置
各部位夹板有一定规格，其长短、宽度、厚薄、外形均经长期实践中逐渐改进中定型的，有适合肢体外形、防止上下端压迫及保持复位的特点。选择不当或各板（如内、外、前、后各板）错用及放置位置不当，不仅起不到固定作用、还会造成病人不适，形成压疮，甚至加重移位。
(五)小夹板管理不当
小夹板固定后的管理好坏，直接影响疗效及并发症的出现。管理中常见失误有：
1、小夹板过紧：
小夹板的固定力来自布带的约束力及肌肉活动时产生的动力。据实验观察，用手指捏住布带能使其在夹板上，上下移动1cm时，固定力好，且患肢远端血运较好，超过此约束力时血运逐渐受到影响，故夹板松紧度的管理调整十分重要。有些患者、家属和少数医务人员误认为夹板越紧，固定越牢靠，当然在夹板过紧时不会随时进行调整松解。他们不认识小夹板过紧的严重性，轻则可引起水泡，压疮，重则由于患肢血运障碍，出现缺血性挛缩，甚至肢体坏死而截肢。骨折后或复位固定后，一般在24—48小时内出现患肢肿胀，然后逐渐消退，所以在该时间内最容易出现夹板过紧。
由于不少病人在门诊治疗，为此必须告知患者及家属有关夹板过紧引起的严重性及血运障碍的症状：如患肢远端严重肿胀，皮肤发紫或苍白、发凉，远侧动脉如桡动脉或足背动脉搏动变弱或消失，特别是指或趾末端刺痛，被动屈伸指或趾时疼痛加剧等，常是患肢缺血的最早先驱症状。此时患者及家属应即松解布带。若症状未改善，应立即去医院检查。最好在夹板固定第二天常规去医院复查，这样可早期发现此种症状。绑扎布带应先绑中间二根，最后为近侧的一根。先将布带对折对齐，平均用力在夹板上缠绑两周，在外侧板上打结。多次复位病人，易在复位后加重患肢肿胀。对此种病人的夹板松紧度更应该观察调整。数次复位不成功者应及时考虑其它疗法。
夹板固定后应抬高患肢，上肢应高于心脏水平，下肢应抬高一尺左右。麻醉消失后，应立即开始练习握拳松拳及屈趾及踝部趾、背等肌肉活动，以促进静脉回流而有利于消肿。握拳时应尽可能握紧，松拳时应争取完全伸开，有些病人一怕握松拳时患肢疼痛，二怕会影响骨折再移位，仅仅象征性地握松拳，实际上肌肉收缩不大，不能促进静脉回流，肿胀消退差，致手肿胀严重反过来防碍活动，成为恶性循环。所以必须告知患者此种对消肿的作用，不会影响骨折对位，反而对骨折固定有利，并且活动次数越多，肿胀消退越快。患者了解其重要性后，多能充分配合。
夹板或压垫下出现局部疼痛或有流液时往往是水泡形成的征象。个别水泡形成，可改用弓形夹板，使水泡处免受压迫，并敷以地榆膏。水泡过多或面积过大者应改用石膏托固定，同样敷以地榆膏。因夹板过紧引起压疮者同此处理，并适当换药。
2 小夹板过松：
夹板过松往往出现在患肢消肿后，而影响固定力。除应调整松紧度外，应仔细检查夹板纸压垫有否因过松而偏离原位。如有偏离，要调整原位。若骨折再移位，应及时纠正。
3 小夹板内面无衬垫或两端裸露，患肢无衬垫，均易引起压迫；未用胶布条把纸压垫固定在放置部位的绷带上，易引起纸压垫移位。这些都是常见的失误。
（六）小夹板去除过早
小夹板去除过早是造成骨折畸形愈合或不愈合的一个因素。一般应在骨折达到临床愈合后才去除夹板。故必须熟悉下述临床愈合的标准：
①骨折局部无压痛。
②局部无纵向扣击痛。
③局部无自动或被动异常活动。
④X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
⑤外固定解除后，上肢能向前平伸持重一公斤达一分钟者，下肢能不扶拐在平地上连续行走三分钟，并不少于30步者。
⑥连续观察两周，骨折不变形者。③、⑤两项的测定，必须慎重，可先练习数日，然后再进行测定，以不损骨痂及再骨折为原则。
（七）小夹板固定下扶拐下地时的失误
夹板固定下早期扶拐下地活动是下肢骨折治疗中的一个重要过程，适当的扶拐下地活动，有防止骨折并发症及促进骨折愈合等作用，但过早或不适当的下地负重，可使骨折再移位。注意下述各点可预防失误。
1 下肢骨折不宜过早下地，尤其是负重。一般胫腓骨折须2－3周后，股骨干骨折须在骨折4－5周去除骨牵引后（用平衡固定器者可提前）。开始扶拐下地只是象征性的走路，实际上是让足着地而不负重，这样可以让病人早期恢复其步态，在临床愈合前自动矫正旋转畸形。
2 刚开始扶拐下地时，应有家属或护士在旁保护。扶双拐下地活动，应先出双拐向前15－20厘米，离躯干两侧15－20厘米为宜。开始时前移不宜过大，然后在患肢绷紧肌肉下，稳定地向前移动。切不可在旋扭下前移，因为新生骨痂抗扭及抗弯力弱，骨痂容易再折。绷紧肌肉的目的是令肌肉起内夹板作用，更好地稳定骨折部。最后健肢向前。足底要放平着地，否则容易引起骨折部成角畸形。
3 股骨干骨折改用单拐扶持时，单拐应在患侧应用。因股骨干有向外成角趋势，若单拐在健侧，患肢前移时有内倾，而在股骨上形成向外成角的杠杆力。
